AVANCES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Dr. Leopoldo Pérez de Isla
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid

La insuficiencia cardíaca crónica es una de las entidades más prevalentes en nuestra sociedad y una de las principales causas tanto de mortalidad como de demanda de asistencia sanitaria. Este síndrome, que puede estar originado por múltiples causas (cardiopatía isquémica, cardiopatías valvulares, hipertensión arterial, miocardiopatías, siendo la más frecuente la primaria o idiopática,…), ha experimentado recientemente un gran cambio en cuanto a su manejo, ya que se ha pasado de realizar un tratamiento que solamente estaba dirigido a aliviar la sintomatología del paciente a ser una entidad con una historia natural modificable. Por tanto, cuando estemos tratando a un paciente afectado de insuficiencia cardíaca crónica, debemos pensar no sólo en que el paciente "se encuentre mejor" sino en que esa mejoría sea más estable y duradera, debido a que está siendo tratado de forma que se evite la progresión de su enfermedad.
Antes de manejar a cualquier paciente con insuficiencia cardíaca crónica debemos tener en cuenta una serie de consideraciones:

1. Existen dos tipos fundamentales de insuficiencia cardíaca crónica atendiendo a cuál sea la función del ventrículo que esté alterada. En esta revisión nos vamos a referir fundamentalmente a la insuficiencia cardíaca sistólica, es decir, a aquel tipo de insuficiencia cardíaca en la que existe un déficit de función contráctil del miocardio, dejando al margen la insuficiencia cardíaca de tipo diastólico, en la que el problema es un déficit de relajación ventricular. Si bien este último tipo de disfunción no es menos importante, debido a la extensión del tratamiento de la de tipo sistólico, dejamos su revisión para otro momento.
2. No siempre existe una clara correlación entre el deterioro de la función ventricular y la sintomatología del paciente. Por ello, ante toda situación en la que se sospeche que el miocardio, fundamentalmente del ventrículo izquierdo, pueda estar lesionado, aunque el paciente se encuentre asintomático o paucisintomático, debemos explorar la función ventricular sistólica izquierda (Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo = F.E.V.I.), ya que ello nos va a orientar a la hora de pautar un determinado tratamiento y nos da una orientación pronóstica inestimable (recuerda que el principal factor pronóstico de las cardiopatías que abocan a una insuficiencia cardíaca crónica es la F.E.V.I.). Hoy en día el método más empleado para cuantificar la función sistólica del ventrículo izquierdo es la ecocardiografía-doppler.
3. La evolución natural de la insuficiencia cardíaca crónica sistólica es hacia la progresión de la disfunción ventricular izquierda. A ello colaboran en gran medida los mecanismos de compensación del organismo ante la propia insuficiencia cardíaca (activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, activación del sistema nervioso simpático, remodelado ventricular,…) que, si bien en un primer momento ayudan al organismo a superar el deterioro hemodinámico causado por el déficit de función del corazón, a largo plazo ejercen un importante efecto deletéreo de instauración paulatina.

Los fármacos empleados para tratar una insuficiencia cardíaca crónica son los que aparecen en la Tabla 1.

Tabla 1 Fármacos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica de tipo sistólico

Inotrópicos:
— Digitálicos
— Otros
Diuréticos.
Beta - bloqueantes
Fármacos antiarrítmicos
Fármacos anticoagulantes

1. Fármacos inotrópicos

— Digitálicos. Sin duda el fármaco inotrópico por excelencia en la insuficiencia cardíaca crónica es la digoxina. Entre sus múltiples efectos destaca el efecto inotrópico positivo que ejerce sobre el miocardio enfermo, la mejoría del estado hemodinámico del paciente, el aumento de la diuresis y el poder bradicardizante y depresor de la conducción aurículoventricular. Sin embargo, debemos tener siempre presente a la hora de tratar a un paciente con digoxina que:

a. La digoxina está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca de tipo diastólico.
b. Múltiples estudios, entre los que destaca el realizado por el Digitalis Investigation Group (D.I.G.)1 realizado con 7.500 pacientes con insuficiencia cardíaca, han confirmado que en pacientes en ritmo sinusal la administración de digoxina no produce una reducción significativa de la mortalidad de estos pacientes, pero sí que se reduce el número de hospitalizaciones. Por tanto, la digoxina empleada a dosis que no puedan causar una intoxicación puede ser empleada en estos pacientes como tratamiento sintomático. La medición de la digoxinemia no es un parámetro imprescindible a la hora de manejar a estos enfermos (Tabla 2).
c. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sistólica y que además presentan fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (es decir, una frecuencia ventricular promedio de más de 100 latidos por minuto) la administración de digoxina aumenta la supervivencia y mejora sintomáticamente a los pacientes2.
d. La retirada de este fármaco a un paciente que lo toma de forma crónica afecta negativamente a su sintomatología, por lo que en este caso, salvo aparición de contraindicaciones o efectos secundarios, se debería seguir administrando3.

Tabla 2 Dosis diarias de digoxina empleadas en el estudio DIG

— Otros fármacos inotrópicos. Además de la digoxina y otros preparados digitálicos, existen otros fármacos inotrópicos que en la actualidad se emplean fundamentalmente para el tratamiento de las insuficiencias cardíacas agudas o para situaciones de descompensación de insuficiencias cardíacas crónicas. Dichas drogas salen fuera del manejo habitual en la práctica de la atención primaria de salud, por lo que no son expuestos. Sin embargo cabe destacar que se han estudiado otros fármacos con propiedades inotrópicas, con resultados poco alentadores. Estudios publicados recientemente acerca de uno de ellos, la vesnarinona, demuestran que su empleo está asociado a un aumento dosis-dependiente en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca probablemente por un aumento de la mortalidad por arritmias. Al mismo tiempo produce un beneficio sintomático a corto plazo, por lo que se plantea un reto en su aplicación terapéutica4.

2. Diuréticos

Los diuréticos ayudan a aliviar la congestión pulmonar y sistémica de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los más empleados son los diuréticos del asa (furosemida, torasemida,…), los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona,…), los diuréticos relacionados con las tiazidas (metolazona, indapamida y xipamida) y los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno y amilorida). En ausencia de síntomas de congestión pulmonar o sistémica no tiene ningún sentido el empleo de diuréticos en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, el empleo inadecuado de diuréticos puede activar mecanismos neurohormonales que pueden tener un efecto perjudicial. Un dato muy útil a la hora de orientarnos acerca de la necesidad del empleo de diuréticos es la medida de la presión venosa yugular o la presencia de reflujo hepatoyugular, ya que si son normales no se deben emplear, en principio, fármacos diuréticos. La dosis de diuréticos debe ser adaptada a las necesidades de cada paciente. Las variaciones en el peso en ayunas pueden servir para que el propio paciente se ajuste la dosis de diuréticos según las necesidades de cada momento.

Los diuréticos tiazídicos pueden ser administrados dos o tres veces por semana. Los diuréticos del asa suelen ser administrados una vez al día. La presencia de cansancio, hipotensión o aumento de los niveles de urea y creatinina en un paciente con presión venosa yugular normal y/o ausencia de reflujo hepatoyugular debe hacer sospechar un exceso en la dosificación de diuréticos. Se debe ser muy cauto y vigilar periódicamente los niveles de iones plasmáticos, para evitar los problemas derivados de los trastornos iónicos que pueden causar los diuréticos5.

Es importante comentar que se está a la espera de la publicación de un importante estudio multicéntrico llevado a cabo para valorar la eficacia de la espironolactona en la disfunción ventricular sistólica. Los resultados preliminares son muy esperanzadores6.

3. Vasodilatadores

Dentro de los fármacos empleados para el tratamiento de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo tanto sintomática como asintomática, los I.E.C.A.s (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina), que son vasodilatadores mixtos, es decir, arteriales y venosos, ocupan en el momento actual el plano más importante. Por su efecto dilatador arterial disminuyen la resistencia a la eyección ventricular y por su efecto venodilatador aumentan la capacidad del reservorio venoso. En pacientes con ventrículos con disfunción sistólica esta acción combinada resulta en un aumento del gasto cardíaco, una reducción de las presiones de llenado ventricular y un aumento de la sintomatología y de la capacidad funcional. Este mismo efecto, aunque en menor medida, se puede conseguir administrando al mismo tiempo un vasodilatador arterial (hidralacina) junto con un venodilatador (dinitrato de isosorbide). La terapia con vasodilatadores en la insuficiencia cardíaca crónica debe siempre comenzarse con dosis bajas para irlas aumentando en función de la tolerancia del paciente (aparición de hipotensión arterial sintomática, efectos secundarios de la medicación,…) Un gran número de estudios ha mostrado que la terapia con hidralacina + dinitrato de isosorbide7 o con I.E.C.A.s8-12 (en el caso de estos últimos el beneficio sobre el pronóstico vital es aún mayor) tiene un efecto favorable sobre la progresión de la disfunción ventricular, y un claro efecto beneficioso en cuanto a la supervivencia de estos pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda tanto sintomática como asintomática.

Tabla 3 Fármacos I.E.C.A.s más empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica 5
FARMACO Rango de dosis (mg) Frecuencia de administración Dosis objetivo para conseguir aumento de la supervivencia

Captopril

6,25 - 150

tres veces al día

50 mg tres veces al día

Enalapril

2,5 - 20

dos veces al día

10 mg dos veces al día

Lisinipril

2,5 - 40

una vez al día

-

Otros fármacos vasodilatadores mixtos empleados en la insuficiencia cardíaca crónica son los antagonistas de los receptores de angiotensina - II (A.R.A.-II). Probablemente en poco tiempo sean publicados los resultados de un estudio multicéntrico, mostrando el efecto sobre la mortalidad de los pacientes tratados con este tipo de fármacos 13.

4. Fármacos bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos

Sin duda, uno de los cambios más radicales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en los últimos años ha sido el empleo de fármacos beta-bloquenates en el manejo de pacientes con disfunción ventricular tanto sintomática como asintomática. Han pasado de ser fármacos contraindicados en este tipo de pacientes a convertirse en uno de los tratamientos estándar. Diversos estudios han mostrado que el empleo de metoprolol y bisoprolol puede tener un efecto favorable en el curso y pronóstico de al menos algunos casos de insuficiencia cardíaca. Estudios más recientes empleando carvedilol, un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa y beta, han demostrado un beneficio sintomático, un retraso en el deterioro de la función ventricular y una mejoría de la supervivencia en el grupo de pacientes tratados con esta droga frente al grupo tratado con placebo 17-21. De hecho, ha sido el carvedilol el primer fármaco beta bloqueante aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática. El beneficio del uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca deriva del antagonismo sobre el efecto de las catecolaminas, que se encuentran elevadas en el plasma en caso de insuficiencia cardíaca, que resumidos son:

El carvedilol está indicado para retardar la progresión clínica de la insuficiencia cardíaca, como se evidencia por el menor número de ingresos hospitalarios, menor necesidad de aumentos y reajustes de medicación y menor mortalidad. Su principal indicación es en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional II ó III de la NYHA cuya condición clínica es estable pero siguen teniendo síntomas a pesar de recibir la terapia estándar (I.E.C.A.s, digoxina y diuréticos). La dosis que se recomienda para el inicio es de 3,125 mg de carvedilol cada 12 horas, durante al menos dos semanas. Si esta dosis es tolerada, se puede doblar progresivamente la dosis a intervalos de dos semanas como mínimo. Para reducir la aparición de efectos adversos la medicación puede ser tomada con las comidas, retardando de esta manera su absorción. Se debe tener muy en cuenta que los beneficios sólo comienzan a mostrarse cuando el paciente lleva varias semanas e incluso meses en tratamiento.

El carvedilol está contraindicado en pacientes con insuficiencia severa descompensada y puede ser el sustituto de los I.E.C.A.s en aquellos pacientes que toleren este último grupo de fármacos. Entre los efectos secundarios del carvedilol cabe destacar la rara aparición de deterioro de la función renal, daño hepatocelular (por ello no debe ser usado en pacientes con daño hepático previo) y los síntomas derivados de la hipotensión y la bradicardia. Un efecto secundario relativamente frecuente es la retención de líquidos que produce este fármaco de forma transitoria al comenzar su uso o ante los aumentos de dosis; al ser transitorio se puede controlar generalmente mediante la administración de un diurético. El carvedilol sólo debe ser retirado si pasadas unas semanas el paciente no retorna a la situación basal.

5. Fármacos antiarrítmicos

Salvo los beta-bloqueantes, los fármacos antiarrítmicos no son recomendados en la insuficiencia cardíaca crónica para suprimir arritmias ventriculares salvo en contadas excepciones por sus efectos proarritmogénicos. El único fármaco antiarrítmico no beta-bloqueante empleado en este tipo de pacientes, generalmente para el control de arritmias supraventriculares, es la amiodarona, por su poco poder arritmogénico 14, 15. No se ha demostrado que ningún fármaco antiarrítmico disminuya la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca. En pacientes con alto potencial de sufrir una parada cardiorrespiratoria o en aquellos resucitados de una parada cardíaca el desfibrilador automático implantable (D.A.I.) es la técnica terapéutica de elección.

6. Anticoagulantes

Ya que el tromboembolismo es una posible complicación en los pacientes con insuficiencia cardíaca, se han creado unas indicaciones de anticoagulación oral crónica, que, resumidas, son las de la Tabla 4.

Tabla 4 Indicaciones de anticoagulación oral crónica en la insuficiencia cardíaca 16

Situaciones en las que la anticoagulación crónica está normalmente indicada y siempre es aceptable su uso.

Situaciones en las que la anticoagulación crónica es aceptable pero de eficiencia incierta y puede ser controvertido su empleo.

Situaciones en las que la anticoagulación crónica no está indicada.

  • Coexistencia de fibrilación auricular.
  • Historia previa de tromboembolismo pulmonar o Embolismo sistémico.
  • Coexistencia de trombo intracardíaco.
  • Individuos en ritmo sinusal y muy baja fracción de eyección.
  • El resto.

CONCLUSIONES

El manejo farmacológico de la insuficiencia cardíaca ha experimentado un gran cambio en los últimos años. Se ha pasado de emplear fármacos que únicamente aliviaban síntomas, como la digoxina o los diuréticos, a emplear fármacos que bloquean los mecanismos de compensación de la insuficiencia cardíaca y con ello sus efectos deletéreos. El empleo de I.E.C.A.s y de carvedilol proporciona a los pacientes con insuficiencia cardíaca un gran beneficio en cuanto a su pronóstico vital y de función ventricular y sintomatología.

Referencias Bibliográficas

1. The Digitalis Investigation Group. Rationale, Implementation and Baseline Characteristics of Patients in the D.I.G Trial: A Large, Simple Trial to Evaluate the Effect of Digitalis on Mortality in Heart Failure.

2. Rahimtoola, S. H. "The Pharmacologic Treatment of Chronic Congestive Heart Failure". Circulation, 1989, 80: 693-699.

3. Packer, M., Gherorghiade, M., Young, J. B. et al. "Withdrawal of Digoxin Froma Patients with Cronic Heart Failure Teated with Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors". N Engl J Med, 1993, 329:1-7.

4. Jay, N., Cohn, M. D., Sidney, O. G. et al. "A Dose-dependent Increase in Mortality with Vesnarinona among Patients with Severe Heart Failure". N Engl J Med, 1998, 339: 1.810-1.816.

5. Jay, N., Cohn, M. D. "The Management of Chronic Heart Failure". N Engl J Med, 1996, 335: 490-498.

6. Estudio RALES. Resultados no publicados.

7. Cohn, J. N., Archibald, D. B., Ziesche, S. et al. "Effect of Vasodilator Therapy on Mortality in Chronic Congestive Heart Failure. Results of a Veteran Administration Cooperative Study (VeNHT). N Engl J Med, 1986, 314: 1.547-1.552.

8. Pfeffer, M. A., Braunwald, E., Moyé, L. A., Basta, L., Brown, E. J., Cuddy, T. E. "Effect of Captopril on Mortality and Morbidity in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction – Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial". N Eng J Med, 1992, 327: 669-677.

9. The SOLVD Investigators. "Effect of Enalapril on Mortality and the Development of Heart Failure in Asymptomatic Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions". N Engl J Med, 1992, 327: 685-691.

10. The CONSENSUS Trial Study Group. "Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure". N Engl J Med, 1987, 316: 1.429-1.435.

11. Teresa, E. de. "Tratamiento de la disfunción ventricular asintomática con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina". Revista española de cardiología, 1994, 47: 643-647.

12. Estudio ELITE - II. Resultados no publicados.

13. Neri, R., Mestroni, L. et al. "Ventricular Arrithmyas in Dilated Cardiomyopathy: Efficacy of Amiodarone". Am Heart J, 1987, 113: 707-715.

14. Cleland, J. G. F., Dargie, H. J. et al. "Clinical, Haemodinamyc and Antiarrythmic Effects of Long Term Treatment with Amiodarone of Patients in Heart Failure". Br Heart J, 1987, 57: 436-445.

15. Directrices de la American Heart Association y del American College of Cardiology sobre anticoagulación oral crónica en la insuficiencia cardíaca (1995).

16. Paker et al. "Double-blind Placebo Controled Study of the Effects of Carvedilol in Patiens with Moderate to Severe Heart Failure: The PRECISE Trial: Proepective Randomized Evaluation of Carvedilol on Syntoms and Exercise". Circulation, 1996, 94: 2.793-2.799.

17. Bristow, M. R. et al. "Carvedilol Produces Dose-related Improvements in the Left Ventricular Function and Survival in Subjects with Chronic Heart Failure". Circulation, 1996, 2.807-2.816.

18. Coluci, W. S. et al. "Carvedilol Inhibits Clinical Progression in Patients with Mild Symptoms of Heart Failure". Circulation, 1996, 94: 2.800-2.806.

19. Cohn, J. N. et al. "Safety and Efficacy of Carvedilol in Patients with Severe Heart Failure". J Card Fail, 1997, 3: 173-179.

20. Australia/New Zeland Heart Failure Research Collaborative Group. "Randomised Placebo-Controlled Trial of Carvedilol in Patients with Congestive Heart Failure Due to Ischemic Heart Disease". Lancet, 1997, 349: 375-380.