| ANOREXIA Y BULIMIA |  |
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Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) aparecen en los 60 en el mundo occidental, originando un desafío a las políticas asistenciales, investigaciones etiopatogénicas y verificaciones de estrategias terapéuticas. En la actualidad, "constituyen un problema de Salud Pública por su prevalencia, creciente incidencia, gravedad, curso clínico prolongado, tendencia a la cronicidad, necesidad de tratamiento especializado y frecuente hospitalización", según consta en la introducción al Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario editado por el Insalud y coordinado por el doctor Gonzalo Morandé, jefe del servicio de Psiquiatría del Hospital Niño Jesús de Madrid.
ÍNDICE
DEFINICIÓN
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10) define
la Anorexia Nerviosa (AN) como un trastorno caracterizado por la
presencia de una pérdida deliberada de peso inducida o mantenida
por el mismo enfermo, que es distinta a la Anorexia Nerviosa Atípica,
concepto que debe usarse para los casos en los que faltan una o más
de las características principales de la anorexia nerviosa, como
amenorrea o pérdida significativa de peso.
La Bulimia
Nerviosa (BN) es un síndrome caracterizado por episodios repetidos
de ingesta excesiva de alimentos y preocupación excesiva por el control
del peso corporal, lo que lleva al enfermo a la adopción de medidas
extremas para mitigar el aumento de peso. Como en el caso de la anorexia,
también se debe emplear el término de Bulimia Nerviosa
Atípica para los pacientes en los que faltan una o más
de las características principales de la BN, también según
la CIE 10.
La Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia
Nerviosa (BN) y los Cuadros Mixtos (CM) son trastornos que afectan mayoritariamente
a la mujer en una proporción de 9:1, y la edad de comienzo es, salvo
excepciones, la adolescencia.
EPIDEMIOLOGÍA
En los países europeos se acepta una prevalencia cercana al 1%
para AN y del 2-3% para BN; ambos porcentajes corresponden a mujeres jóvenes.
La incidencia para la anorexia nerviosa es de 5-10/100.000 de la población
mundial. No obstante, la prevalencia puede ser mayor en determinadas profesiones
como modelos, bailarinas y gimnastas de competición. También
se consideran poblaciones de riesgo los homosexuales varones (AN) y personas
con problemas médicos crónicos que afectan a la imagen, como
diabetes, fibrosis quística del páncreas, escoliosis, etc.
Los estudios en España demuestran que no existen diferencias
por clases sociales, ya que "se ha convertido en un fenómeno
universal y democratizador", según el doctor Morandé.
Los ingresos hospitalarios en nuestro país por TCA han
pasado de 86 en el período 1990-91 a 225 en 1996, según el
Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalario (C.M.B.D.) del
Insalud. De éstas, el 83,1% son AN, el 14,7% BN y el 2,2 % restante
corresponden a cuadros mixtos. El 92% de estos episodios se produjo en jóvenes
de 15 a 29 años, de los cuales el 92,8% eran mujeres.
La
prevalencia de AN en la población femenina de la Comunidad de Madrid
se ha estimado en 0,04% en mujeres de entre 15 y 24 años (N=417,696;
Número:160± 15); y de 0,025% en
mujeres de 25 y 29 años (N=212,674; Número:42±
5).
| Dieta para adelgazar | ||
| Exceso de peso |
Fuente: SIVFRENT-J 1996-97
El Ministerio de Sanidad y Consumo, viendo los datos epidemiológicos relativos a la incidencia de los trastornos de la nutrición, decidió constituir el pasado mes de marzo una mesa sectorial que aborde aquellos factores relacionados con los problemas patológicos asociados con estos trastornos. Todos los especialistas involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento en TCA (psiquiatras, pediatras, endocrinos y expertos en nutrición), así como miembros de asociaciones de familiares de enfermos, analizaron el tema, centrándose en aquellos factores vinculados a problemas sociales, ideales de belleza y las preocupaciones propias de la adolescencia.
ETIOPATOGENIA
La aparición de AN y BN está relacionada con un conjunto
de factores, como puede observarse en la Tabla II, aunque no existen conclusiones
definitivas al respecto. En el curso de su evolución, sus manifestaciones
clínicas sólo pueden entenderse como consecuencia de una interacción
permanente de factores biológicos, psicológicos y medioambientales.
En este sentido, la investigación etiopatogénica
debe ir encauzada hacia la búsqueda de una explicación de
las diferencias individuales que, a igualdad de preocupación y restricción,
lleva a algunos jóvenes a la anorexia o a la bulimia nerviosa, dejando
indemne a la mayoría.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los especialistas aconsejan que en los pacientes con sospecha de padecer
un TCA se debe proceder a una historia clínica completa, ya que no
debe descartarse alguna otra patología orgánica y/o psiquiátrica
asociada al mismo, o bien como consecuencia de él. La actitud del
clínico hacia el paciente es fundamental para conseguir una información
fiable y garantizar la continuidad del proceso terapéutico. La mayoría
de los pacientes conoce sus síntomas y signos por lo que, superadas
las reticencias iniciales, puede explicarse ante un clínico interesado.
Los datos específicos que deben recogerse van desde el
conocimiento de la génesis de la enfermedad, las oscilaciones de
peso, hasta el conocimiento de la ingesta y el tipo de alimentos que consume
o evita, así como sus horarios de comida, métodos utilizados
para perder peso, etc.
Es necesario evaluar el estado
mental del paciente para precisar la gravedad psiquiátrica del
cuadro, así como los diagnósticos asociados:
—
Grado de conciencia de la enfermedad: los TCA se caracterizan
por la negación de la enfermedad o una aceptación parcial
de la misma.
— Alteraciones del pensamiento:
los pacientes presentan variadas distorsiones cognitivas y en algún
momento de su evolución aparece una actividad delirante de naturaleza
corporal.
— Distorsión de la imagen corporal.
— Manifestación de ansiedad y angustia:
en BM es habitual la ansiedad. No es excepcional la comorbilidad con
trastornos obsesivos compulsivos, con mayor frecuencia en anorexia restrictiva.
— Alteraciones del estado de ánimo: dos
terceras partes de los pacientes presentan sintomatología depresiva,
en una parte de ellos de carácter melancólico y en los más
de naturaleza distímica. Los síntomas desaparecen en una tercera
parte de los casos con la realimentación. La idea suicida está
presente, en diferente grado y riesgo, en la bulimia y en la anorexia nerviosa.
— Observaciones complementarias, como la
dificultad del enfermo anoréxico para permanecer sentado o los problemas
de comunicación verbal. En el paciente bulímico puede llamar
la atención su actividad histriónica, el consumo compulsivo
de tabaco y su aparente "familiaridad" para las relaciones sociales.
Exploración física
El examen físico, con el paciente desnudo, constituye un elemento
más en la toma de conciencia de la enfermedad; éste debe incluir
las medidas antropométricas para determinar el índice de masa
corporal (IMC o índice de Quetelet), y las constantes vitales.
Posibles hallazgos de la exploración física y
signos deducibles de la AN:
La CIE ha establecido los criterios diagnósticos y de diagnóstico
diferencial de la Anorexia nerviosa y LA Bulimia nerviosa (Tablas III y
IV).
TABLA III. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN AN (CIE 10)
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico de la anorexia nerviosa debe realizarse de una forma estricta, de forma que estén presentes todas las alteraciones siguientes:
— Rechazo al consumo de "alimentos que engordan", y por uno o más de los síntomas siguientes:
— Vómitos autoprovocados.
— Purgas intestinales auroprovocadas.
— Ejercicio excesivo.
— Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
Diagnóstico diferencial
Pueden aparecer síntomas depresivos u obsesivos, así como rasgos de la personalidad anormales, lo que trae consigo el problema de diferenciar o utilizar más de una categoría diagnóstica. Deben distinguirse de esta enfermedad las causas somáticas de pérdida de peso en enfermos jóvenes, incluyendo enfermedades emaciantes crónicas, tumores cerebrales y trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o el síndrome de malabsorción.
Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63)
Anorexia psicógena
——————————
altura2 (m)2
2. Porcentaje del peso ideal: 100 — (x-y).100
x
x: Peso ideal
y: Peso actual
Pautas para el diagnóstico
Para el diagnóstico en BN deben estar presentes todas las alteraciones que se detallan a continuación, de modo que constituyan pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse variaciones:
Incluye: Bulimia sin especificar
Hiperorexia nerviosa
Diagnóstico diferencial
La bulimia nerviosa deber ser diferenciada de:
Pruebas complementarias
La AN y la BN son trastornos mentales con graves complicaciones médicas, secundarias a la malnutrición y a los procedimientos utilizados para adelgazar. Sin embargo, una parte importante de los enfermos tiene una analítica prácticamente normal, según advierte la directora del Instituto de Nutrición y Bromatología del CSIC, la doctora Ascensión Marcos; por ello, y según el caso concreto, pueden realizarse pruebas complementarias (ver Tabla VII).
Iniciales
— Hemograma, VSG.
— Cloro, sodio, potasio.
— Gasometría (capilar o venosa).
— Urea, creatinina, glucosa, GOT,GPY y GT, fosfatasa alcalina.
— Colesterol, triglicéridos.
— Calcio, fósforo, magnesio, zinc.
— Proteínas totales, albúmina, prealbúmina, proteína transportadora de retinol.
— Hierro, ferritina, transferrina.
— Orina.
— Mantoux.
— T4, TSH.
— EKG.
Individualizada
— Estudio endocrinológico.
— Densitometría ósea.
— Test de embarazo.
— Ecografía ginecológica.
— Estudio inmunológico, digestivo y hematológico.
— TAC/Resonancia nuclear magnética craneal.
— Amilasa (fracción salivar y total).
— Edad ósea (en adolescentes jóvenes).
— Rx tórax.
El hemograma revelará la tendencia a leucopenia con neutropenia, acompañada de linfocitosis relativa, y en algunos casos trombopenia. No suele haber anemia y si la presentan es leve, normocítica, normocrómica, con sideremia y ferritina normal o aumentada al diagnóstico; puede haber pancitopenia con médula ósea hipoplásica. VSG normal o baja.
Anomalías hidroelectrolíticas: hiponatremia, alcalosis metabólica, hipokaliemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia.
Alteraciones bioquímicas: tendencia a la hipoglucemia y curva de tolerancia a la glucosa anormal. Aumento de colesterol y triglicéridos disminuidos. La hipoproteinemia es excepcional. Albúmina generalmente normal o incluso aumentada en fases agudas. Las proteínas de vida media corta son parámetros que se afectan más por la deprivación calórica que por la proteica; se detectan desnutriciones en estado precoz y los valores se normalizan rápidamente con una dieta adecuada.
GOT y GPT pueden estar aumentadas y reflejan una actividad de transaminación elevada. Disminución de la fosfatasa alcalina y LDH.
Amilasa salivar aumentada, que puede ser un marcador de la incidencia de vómitos en pacientes que se purguen.
Alteraciones en el electrocardiograma: Bradicardia sinusal, disminución de la amplitud del QRS, alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular, prolongación del QT.
Alteraciones endocrinológicas: Niveles bajos de FSH, LH, estrógenos y progesterona, con un patrón de secreción prepuberal, con respuesta anormal al test de estimulación con LH-RH.
Cortisol plasmático elevado, con pérdida del ritmo diurno. Nivel basal de GH elevado con disminución del IGF-1. Disminución de T4 con T3 normal o baja y TSH normal.
Alteraciones inmunológicas: inmunoglobulinas G y A disminuidas en casos agudos. Factores de sistema del complemento C3 y C4 bajos en casos agudos. Respuesta baja a tests cutáneos de hipersensibilidad retardada, con anergia e hipoergia. Subpoblaciones linfocitarias alteradas, en especial CD3, CD4 y CD57.
Alteraciones del aparato genital interno: hipoplasia.
Alteraciones óseas: osteopenia demostrable en la densitometría ósea.
Los criterios diagnósticos de la Academia Americana de Psiquiatría han sido publicados en el DSM-IV, y pueden verse en las Tablas V y VI.
Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mínimo para su edad y talla (pérdida de peso que conlleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia ponderal menor de la esperada durante el período de crecimiento, que lleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal).
Tipos específicos
— Restrictivo: durante el episodio de la AN, la persona no se ve implicada regularmente en un comportamiento purgativo o de atracones (vómitos autoinducidos, laxantes o diuréticos).
— Atracón/purgativo: durante el episodio de la AN, la persona se ve implicada de forma regular en comportamientos de atracones purgativos (vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos).
AMERICANA DE PSIQUIATRÍA
— Comer en un período de tiempo (dos horas) una cantidad de comida, que es claramente mayor a lo que la mayoría de la gente comería en un período similar de tiempo y en las mismas circunstancias.
— Sentimiento de pérdida de control sobre el acto de comer durante el episodio.
Tipos específicos
— Purgativos: la persona se ve implicada en vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos.
— No purgativos: el enfermo utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados, como períodos de ayuno o ejercicio excesivo.
TRATAMIENTO
Los TCA en tanto patologías mentales deben
ser tratados por un psiquiatra, pero el tratamiento debe hacerse conjuntamente
por endocrinos, expertos en nutrición, psicólogos y enfermería,
acompañados de los grupos de autoayuda y potenciados por asociaciones
de familiares de enfermos, que serán fundamentales para superar la
enfermedad y evitar la cronicidad.
En
primer lugar, es el médico de atención primaria el que identifica
una posible patología, realiza el diagnóstico y la orientación
posterior. El proceso que se inicia una vez diagnosticada la enfermedad
necesita de la colaboración estrecha y responsable de los clínicos,
el paciente y la familia durante al menos dos años. En primer lugar,
hay que determinar si el tratamiento se lleva de forma ambulatoria o requiere
el ingreso hospitalario; generalmente se intentará evitar el ingreso
en el Servicio de Psiquiatría. En los casos de pacientes graves se
debe proceder al ingreso hospitalario, que se hará en el Servicio
de Pediatría u otra unidad especializada en el tratamiento de los
TCA.
Los criterios para el ingreso
en AN son los siguientes:
En cualquier caso, los objetivos que incluyen un tratamiento en un trastorno del comportamiento alimentario son siempre los siguientes:
— Renutrición y realimentación.
— Obtención y mantenimiento de un peso adecuado.
— Tratamiento de las complicaciones médicas.
Realimentación
Es el primer objetivo para cualquier paciente con
un TCA. Debe valorarse el estado nutricional del enfermo averiguando la
historia dietética (entrevistas, cuestionarios y observación
de la ingesta), haciendo un examen físico y una analítica
clínica (del estado hematológico, inmunológico y bioquímico)
con el fin de romper el círculo de perpetuación de la enfermedad.
En este proceso, y dependiendo de la gravedad del cuadro, se prescribe al
paciente una dieta, se le educa sobre aspectos nutricionales y la necesidad
de comer sana y equilibradamente, además de plantearle alcanzar un
peso determinado. Una vez que esto se consigue, hay que ayudar al paciente
a desterrar su temor al descontrol y a que mantenga el peso, mediante una
dieta normocalórica.
La
doctora Ascensión Marcos afirma que "cualquier plan de tratamiento
para un paciente con un TCA debe incluir métodos para normalizar
su alimentación. Aunque parezca obvio, se olvida con frecuencia en
la práctica clínica. Por supuesto, con sólo realimentar
a este tipo de enfermo no se obtendrán remisiones duraderas si no
se acompañan de un tratamiento psiquiátrico y psicológico
adecuado", con el objetivo de lograr la maduración psicosocial
y normalizar la imagen corporal.
Tratamiento psicológico
Desde la psicología se aportan las teorías
para el abordaje de la terapia, que es básica para la curación
de los TCA. En el caso de AN, inicialmente cumple una función de
apoyo de la realimentación para más adelante afrontar la recuperación
global del individuo. En bulimia nerviosa es el tratamiento central, apoyado
por psicofármacos y el control médico de las complicaciones.
La doctora Rosa Calvo Sagardoy, psicóloga
del Hospital de La Paz de Madrid, propone el modelo cognitivo-conductual
para el tratamiento psicológico de la AN y BN, que requerirá
la intervención individual y grupal. En una primera fase lo primordial
es proteger la vida de los pacientes, reinterpretar la enfermedad, incrementar
la autoconciencia y proveerlos de algunos recursos. La segunda fase busca
la corresponsabilidad en su autocuidado.
La
psicoterapia debe hacerse por un período de dos años y, en
algunos centros, se constituyen grupos de padres.
Aspectos psicofarmacológicos
Para la AN no existe tratamiento farmacológico
específico, sino de sus complicaciones psiquiátricas. Se recomienda
prescribir fármacos antidepresivos, en dosis habituales, si existe
un cuadro depresivo asociado que no mejora con la realimentación.
El uso de tricíclicos, indispensable en algunos casos, y en dosis
psiquiátricas (superiores a 150 mg./día), debe realizarse
con control electrocardiográfico y monitorización de los niveles
sanguíneos.
El uso de
ansiolíticos es conveniente en los casos de comorbilidad con trastornos
de angustia. En trastornos obsesivo compulsivos (TOC) y trastornos con crisis
de pánico deben asociarse a tricíclico. En el caso de BN se
acepta que existe como tratamiento específico el uso de fluoxetina
(junto a terapia cognitiva conductual). La fluoxetina es eficaz en la disminución
de la sintomatología en dosis de 60 mg./día en una o tres
tomas, aunque no exista depresión asociada. Una minoría tolera
mal este fármaco, presentando cuadros de euforia hipomaníaca
o molestias gástricas intensas, por lo que debe suspenderse la medicación.
CRONICIDAD
A pesar de seguir tratamientos adecuados, hay un
porcentaje alto (hasta un 30% en anorexias y se desconocen los datos para
la bulimia) de enfermos de TCA que se cronifican. En estos casos es fundamental
un plan de actuación con fines realistas, encaminados a asegurar
una mínima calidad de vida y procurar apoyo psicoterapéutico
tanto al individuo como a su familia, puesto que algunos deciden volver
a iniciar un tratamiento activo y se recuperan. La doctora Calvo, especialista
en este tipo de pacientes, apunta a la búsqueda de la juventud en
personas mayores, como un factor coadyuvante de la cronicidad de la anorexia
nerviosa.
El establecimiento
de objetivos realistas respecto a la frecuencia de los cuidados médicos,
peso límite, analítica y comunicación con la familia
permite que permanezcan en el tratamiento y no lo abandonen.
Para la realización de este artículo se ha contado con la colaboración de la doctora Ascensión Marcos, directora del Instituto de Nutrición y Bromatología del CSIC, la doctora Rosa Calvo, del Hospital La Paz de Madrid y M. Carmen González, de ADANER.
BIBLIOGRAFÍA
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— CALVO SAGARDOY, R.: "Problemas de ansiedad en los trastornos de alimentación: tratamiento cognitivo conductual en grupo, en anorexia nerviosa". Análisis y modificación de conducta. Madrid, 1990, vol. 18, nº 57.
— INSALUD. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid, 1995.
— MATEY, P.: "La nueva epidemia de los adolescentes". El Mundo, supl. Salud, Madrid, septiembre 1997, nº 262.
— MORANDÉ, G. y RODRÍGUEZ CANTO: "Anorexia y bulimia nerviosa. Trastornos del apetito y de la alimentación en adolescentes". Medicine, [5ª ed.], 1991, pp. 3.281-3.287.
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