Adenomas de la hipófisis

Adenoma de hipófisis.Dra Rodriguez Barceló.neurocirujano Murcia

 

Si lo desea, puede "clicar" sobre los temas del índice que le muestro a continuación sobre los adenomas de hipófisis, para ir directamente a un apartado particular de esta página.

Indice.-

¿Porqué se producen? ¿Que daño hacen? Pruebas Tratamiento
Micro-Macroadenoma 1. Endocrinológicos Análisis 1. Endocrinológico
  2. Neurológicos Pruebas de imagen 2 .Quirúrgico
Apoplejía RX de cráneo A través de la nariz
  TAC Por bóveda de cráneo
RNM Complicaciones
  3. Radioterapia
Complicaciones
4. Radiocirugía

 

Los adenomas de la hipófisis son los tumores benignos más frecuentes de esta glándula.

¿Cuál es la causa de estos tumores?.

Solo se conoce con certeza una predisposición genética, ligada a una alteración del cromosoma numero 11, en los enfermos que padecen de otros tumores endocrinos además de un adenoma de hipófisis (en las glándulas Paratiroides y en el Páncreas), en lo que llamamos Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (MEN-1). Pero solo el 3% de los adenomas de la hipófisis ocurren en el contexto de estos tumores endocrinos múltiples. Para la gran mayoría de los adenomas de hipófisis no conocemos aún la causa, aunque se sigue investigando en este campo.

Lo que sí sabemos es que todas las células de un adenoma de hipófisis son hijas de una sola que, por motivos que aún desconocemos, se ha trasformado hacia un comportamiento tumoral.

Microadenoma y Macroadenoma.-

Ya que hablamos de comportamiento, diremos que no todos los adenomas hacen lo mismo. Unos se quedan siempre pequeños, constituidos por unas cuantas células que no manifiestan intenciones agresivas a lo largo de los años. Otros, por el contrario, crecen constantemente e invaden todo lo que les rodea. Sin embargo, aún en estos casos, cuando el tumor rompe los límites naturales de la Silla Turca, crece envolviendo las estructuras con las que se encuentra (como los nervios que pasan por los senos cavernosos, la arteria carótida o los nervios ópticos) en vez de destruirlas. En general los adenomas de hipófisis tienden a desplazar, mas que a invadir, los tejidos sanos que los envuelven

A los adenomas que tienen menos de 10 milímetros de diámetro los llamamos Microadenomas (Fig. A1) y a los mayores Macroadenomas (Fig. A2).

microadenoma. adenomas de hipofisis. Doctora Rodriguez Barceló. neurocirujano Murcia macroadenoma. Adenomas de la hipofisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia

Fig A1: RNM de un microadenoma. Corte transversal. La flecha señala al tumor situado en el lóbulo izquierdo de la Hipófisis.

Fig A2: RNM de un macroadenoma. Corte transversal igual que la figura anterior


Fig A1: RNM de un microadenoma. Corte transversal. La flecha señala al tumor situado en el lóbulo izquierdo de la Hipófisis. Fig A2: RNM de un macroadenoma. Corte transversal igual que la figura anterior.

 

¿Qué daño producen los adenomas de hipófisis?.

1.- Daños endocrinológicos: Adenomas funcionantes y Adenomas no funcionantes.-

En primer lugar los síntomas dependen de si las células tumorales fabrican y vuelcan hacia la sangre grandes cantidades de una de las hormonas hipofisarias (generalmente la Prolactina o la Hormona de Crecimiento o la ACTH). En estos casos pueden ser muy llamativos los síntomas y signos derivados los efectos excesivos de estas hormonas sobre el cuerpo y que ya hemos descrito en el apartado "Adenohipófisis": Cuadros clínicos de Amenorrea-Galactorrea (Hiperprolactinemia), Acromegalia o Gigantismo (Hormona de crecimiento), Enfermedad de Cushing (Corticotropina) o Hipertiroidismo ( Hormona estimulante del tiroides). A todos ellos los llamamos de manera genérica Adenomas Hipofisarios Funcionantes. En caso de que el tumor no fabrique ninguna hormona con efecto clínico evidente, lo clasificamos como Adenoma no funcionante.

En los últimos años se ha descubierto que los adenomas pueden producir subunidades alfa o beta de glicoproteína (ver capitulo de "Adenohipófisis"), que en algunos casos se detectan en sangre aunque no tienen repercusión clínica conocida. En concreto la subunidad alfa se encuentra en las células en el 63% de los adenomas no funcionantes, en el 57% de los adenomas productores de Hormona de Crecimiento, en el 35% de los que fabrican ACTH o Corticotropina y en el 9% de los que secretan Prolactina. En el futuro puede ser que esta peculiaridad pueda tener trascendencia directamente en su tratamiento o como elemento de control del mismo, en especial en los adenomas "no funcionantes".

En segundo lugar, si el tumor comienza a crecer y comprime al resto de las células sanas de la hipófisis, las hormonas que fabrican estas se resienten, apareciendo, junto al cuadro de hiperfunción de una de ellas, síntomas derivados de un mal funcionamiento de las otras ( que también describimos en el apartado de Funciones de la Hipófisis). Si el adenoma no fabrica ninguna sustancia con efecto clínico apreciable, entonces el cuadro clínico puede estar dominado exclusivamente por alguno o varios de estos cuadros de déficit hormonal: Hipogonadismo (Gonadotropinas), déficit de Hormona de Crecimiento (ver capítulo de "Adenohipófisis"), Hipotiroidismo (Tirotropina) e Insuficiencia Suprarrenal o Síndrome de Adisson (Corticotropina), que suelen ir apareciendo en este orden de manera progresiva.

Con frecuencia los microadenomas, por su pequeño tamaño, no suelen causar daños a las otras hormonas de la hipófisis, con excepción de la interferencia que provocan los Prolactinomas con las gonadotropinas y la ovulación. Pero los tumores grandes pueden producir daños de diferente gravedad de unos pacientes a otros, a veces déficits parciales en el funcionamiento de una hormona, por lo que es necesario hacer estímulos de la glándula para valorar lo que llamamos la "reserva" que tiene la hipófisis de cada hormona; es decir, su capacidad para satisfacer la demanda que se pueda producir fuera de la situación de reposo. Esto es aplicable a todas las hormonas. Solo la Somatomedina o IgF1 es fiable en cuanto a que si existe un déficit de la Hormona de Crecimiento lo va a reflejar con unos niveles bajos en la sangre.

2.- Daños neurológicos.

En tercer lugar, el tamaño del tumor y la dirección hacia la que crece condiciona muchos síntomas, esta vez de naturaleza neurológica, dependiendo de las estructuras que se vaya encontrando. Al aumentar la presión dentro de la silla turca, se puede producir dolor de cabeza (lo llamamos cefalea). Se piensa que algunos tumores secretan sustancias que originan el dolor de cabeza.

Si la progresión del tumor es hacia arriba, puede comprimir a las vías ópticas (Nervios Ópticos o Quiasma Óptico que, como vimos en el capítulo de la Anatomía, se encuentran justo por encima de la Silla Turca), lo que se manifiesta por alteraciones en la visión. A este nivel el tumor puede presionar al Tallo Hipofisario y, mas hacia arriba, afectar el Hipotálamo (Fig. A3), con lo que pueden resentirse las neuronas (células del sistema nervioso) que controlan la función hormonal de la Hipófisis y sus vías de comunicación con esta.

 

macroadenoma. Adenomas de la hipofisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Fig A3: RNM de un macroadenoma. Corte por la mitad de la cabeza (sagital).


 

El resultado son déficits hormonales sobreañadidos o Hiperprolactinemia (recordemos que el control principal del Hipotálamo sobre la Prolactina es inhibiéndola mediante el PIF; Si este no puede llegar a la adenohipófisis, las células de esta fabrican la Prolactina en exceso). Entre los déficits hormonales sobreañadidos se puede encontrar la Diabetes Insípida, que ya explicamos en el capitulo "Neurohipófisis".

Si sigue creciendo, puede obstruir la circulación del líquido cefalorraquídeo a su paso por el Tercer Ventrículo, produciendo síntomas de una Hidrocefalia (acúmulo de líquido en las cavidades que existen dentro del cerebro), lo que afortunadamente no es frecuente (síntomas: dolor de cabeza, inestabilidad en la marcha, enlentecimiento de las funciones mentales, somnolencia y finalmente coma).

Si el tumor se extiende por la base del cráneo (lo que tampoco es frecuente), bien hacia delante o hacia los lados, afectando al lóbulo frontal o al lóbulo temporal del cerebro respectivamente, puede alterar entre otras cosas, la actividad eléctrica cerebral y producir ataques epilépticos. También puede comprimir o invadir el cerebro en casos excepcionales y producir alteraciones mentales o comprimir las fibras nerviosas que controlan los movimientos de las extremidades, provocando disminución de la fuerza en ellas.

Si el tumor se extiende lateralmente desde el interior de la Silla Turca, invade uno o los dos Senos Cavernosos (ver capítulo de "Anatomía"). Generalmente esta invasión es silente (no da síntomas), ya que las células tumorales aprovechan los huecos que dejan las estructuras vasculares y nerviosas que existen aquí para crecer (ya las mencionamos en el apartado de Anatomía de la hipófisis). Esta extensión de algunos adenomas hacia el interior de los senos cavernosos es una de las dificultades más importantes con la que se encuentra el neurocirujano para poder extirparlos por completo.

Pero en ocasiones son lesionadas, en especial si se produce un aumento brusco del tamaño del tumor por una hemorragia dentro del mismo o un infarto (cese de la circulación de la sangre en una parte del tumor). Es lo que llamamos Apoplejía Hipofisaria, sufriendo el enfermo un dolor de cabeza anormal de inicio rápido, parálisis de algunos (Fig A5 y A6) o todos los movimientos oculares, dolor en la cara o un cuadro caracterizado por caída moderada del párpado de un ojo y contracción de la pupila del mismo (a lo que llamamos Síndrome de Horner), que es debido a una lesión de los pequeños nervios que vimos están acoplados a la pared de la arteria carótida interna en su trayecto por el interior del Seno Cavernoso.

 

Apoplejía hipofisaria. Parálisis del III par. Adenomas de la hipofisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia Apoplejía hipofisaria. Síndrome de Horner.adenomas de la hipofisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Apoplejía hipofisaria. Parálisis del sexto par. Adenomas de la hipofisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Fig A5 (Izquierda arriba): Parálisis de un nervio ocular del ojo derecho: Párpado caido. Cuando se levanta ese párpado, se nota una pupila grande que no se mueve al iluminarla. Cuando el paciente mira hacia la izquierda, ese ojo sigue mirando al frente. Fig A6 (Izquierda abajo): Parálisis de otro nervio ocular izquierdo: Cuando el paciente mira hacia su izquierda, ese ojo sigue mirando al frente. Fig A4 (Derecha): Síndrome de Horner en el ojo izquierdo.


En estos cuadros de Apoplejía, los pacientes pueden perder de forma muy grave y brusca la visión, es especial si ya tenían cierto compromiso de sus vías ópticas a causa del tumor.

Cuando el Adenoma rompe los límites de la Silla Turca hacia abajo, invade el Seno Esfenoidal e incluso, en casos extremos y raros, puede aparecer en las fosas nasales. El enfermo se puede quejar de obstrucción nasal o episodios de salida de sangre por la nariz (Epistaxis).

 

macroadenoma. Adenoma de hipófisis invasivo. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Fig. A7: RNM. Corte por la mitad de la cabeza (medial). El tumor invade fosa nasal (flecha). FN: Fosa nasal.


Es precisamente esta rotura de las barreras naturales de la base del cráneo,la que provoca el que si el tumor disminuye de tamaño a causa del tratamiento o debido a su destrucción espontánea (Apoplejía hipofisaria), salga por la nariz el Liquido Cefalorraquídeo que existe normalmente dentro de la cabeza. Es lo que llamamos Fístula de Liquido Cefalorraquídeo o Rinorrea.

     

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Fig A7b: Gráfico que ilustra una de las formas en las que puede crecer un adenoma. El esquema representa una glándula cortada transversalmente y vista desde una posición anterior a la misma. El nombre de las estructuras puede conocerlo haciendo "clip" sobre las mismas. Conforme va creciendo el tumor, la adenohipófisis normal va desplazándose y el Tallo se desvía hacia el lado contrario. El Suelo de la Silla Turca va cediendo ante el empuje del Adenoma y finalmente se rompe hacia el Seno Esfenoidal. Por arriba, el Quiasma Óptico también es comprimido y desplazado. En el lado Izquierdo el tumor se introduce en el Seno Cavernoso y rechaza a las dos porciones de la Arteria Carótida Interna, separándolas una de la otra.

 

Investigaciones y pruebas.-

Ante la sospecha de un adenoma de hipófisis, su médico le hará una serie de análisis y estudios de imagen especiales.

1.- Análisis de hormonas: Van encaminadas a diagnosticar el tipo de adenoma de que se trata (funcionante o no funcionante) y valorar el daño que puede estar produciendo a las hormonas hipofisarias. Como ya hemos comentado antes, no basta hacer unas determinaciones en la sangre de manera aislada o puntual, sino que hay que someter a la hipófisis a un esfuerzo para ver si responde adecuadamente o tiene una insuficiencia larvada de alguna hormona. A veces también es valorable si una hormona responde ante un estímulo que en condiciones normales no debería responder. Es lo que llamamos "pruebas funcionales de hipófisis". Existe varias de ellas que se pueden emplear, pero la mas utilizada y fiable es la del "triple estímulo", llamada así porque se somete a la glándula a tres estímulos potentes administrando al paciente TRH que, como vimos en el capítulo de "Adenohipófisis", estimula la descarga por parte de la hipófisis de TSH (Tirotropina) y PRL (Prolactina). GNRH que estimula la descarga de Gonadotropinas y por último, Insulina, que hace bajar el azúcar (glucosa) de la sangre del paciente hasta el punto en que debe de disparar la descarga hipofisaria de la ACTH (Corticotropina) y de la HG (Hormona de Crecimiento).

También es posible que su médico quiera saber los niveles sanguíneos de alguna hormona lo largo del día o que cantidad de ella aparece en la orina.

Existen algunas pruebas hormonales específicas para algunos tipos de adenomas, como los que producen ACTH o Hormona de Crecimiento, a las que haremos referencia en los capítulos dedicados a ellos.

2.- Pruebas de imagen:

2a.- Radiografía simple del cráneo: Lógicamente los adenomas muy pequeños no producen alteraciones de la Silla Turca. Pero conforme van siendo más grandes van rechazando hacia abajo la parte del suelo de la silla turca sobre la que están asentados. Este desnivel entre una zona y otra del suelo provoca, en la radiografía lateral, una imagen de "doble suelo" (Fig A9), que el médico valorará en el contexto general del paciente, ya que a veces esas imágenes pueden aparecer en personas normales.

Ante tumores más grandes, la silla turca se agranda para dar cabida al tumor, adelgazándose el hueso. Cuando ya no puede agrandarse más o cuando el tumor se muestra agresivo, la silla turca se erosiona y, en los casos mas graves, puede hasta desaparecer por completo.

 

Adenoma de hipófisis. Rx Silla Turca. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Fig. A8: Radiografía lateral del cráneo. Silla turca normal.
Adenoma de hipófisis. Silla Turca. Doble suelo. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia Silla Turca grande. Adenoma de hipofisis. Doctora Rodriguez Barceló.  Neurocirujano Murcia Silla turca fantasma. Adenoma de hipófisis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia
Fig A9: Silla con doble suelo (flecha). Fig. A10: Silla agrandada con rectificación de su dorso (flecha). fig. A11: Silla Turca destruida.


2b.- TAC craneal.- Es útil para mostrar las deformaciones y erosiones que el adenoma ha infligido al hueso de la Silla Turca. También resulta de utilidad para analizar las variaciones anatómicas del seno esfenoidal con vista a una hipotética intervención quirúrgica.

 

 TAC. Adenoma de hipófis. Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia.
Fig. A12: TAC. Corte transversal o coronal de la cabeza a nivel de la silla. Las flechas señalan la destrucción del suelo de la silla. El Seno Esfenoidal está empequeñecido por la invasión del tumor. FN: Fosas nasales.


En el caso de Apoplejía Hipofisaria, muestra muy bien si existe hemorragia dentro del tumor o por el contrario, ha sido un infarto lo que la ha provocado.

3b.- Resonancia Magnética (RM) hipofisaria.- Es de extraordinaria utilidad para valorar la situación, tamaño, extensión y forma del adenoma, pudiendo detectar microadenomas de unos milímetros de diámetro. También proporciona importante información al cirujano sobre la situación de la glándula normal, rechazada por el tumor, la situación del Tallo Hipofisario, de las Vías Ópticas y de las Arterias Carótidas (Lámina 3).

 

Tratamiento de los Adenomas de Hipófisis

Disponemos de varias armas terapéuticas para luchar contra estos tumores. A veces solo será necesario utilizar una de ellas y en otras ocasiones tendremos que utilizarlas todas. De manera excepcional el adenoma se escapará a nuestro control.

1.- Tratamiento farmacológico

Algunos tumores "funcionantes" de Hipófisis, como los que fabrican Prolactina o los que producen Hormona de Crecimiento, tienen un tratamiento específico para contrarrestar esta hiperfunción hormonal y reducir el volumen del tumor. En los capítulos dedicados a ellos, los comentaremos.

Los déficits que produzcan estos adenomas en las otras hormonas de la hipófisis anterior se compensan administrando las respectivas de sus glándulas diana: Hormona tiroidea, hormona de la glándula suprarrenal y hormona sexual. En este último caso, si una mujer o un hombre joven quiere tener hijos, el tratamiento se realiza con gonadotropinas que, como vimos en el capítulo de "Adenohipófisis" son las hormonas que hacen cumplir su trabajo a las gónadas para mantener la ovulación y la fabricación de espermatozoides. El tratamiento exclusivo con hormonas sexuales sustitutivas lleva a estas gónadas a la invalidez definitiva por falta de estímulo.

Hay que tener en cuenta que la disminución de la libido (deseo sexual) es un síntoma que rara vez nos platean de manera espontánea los pacientes y es necesario interrogar específicamente sobre él. El hecho no se produce porque no sea un problema para el enfermo o enferma. Todo lo contrario: es un tema que preocupa y trasciende a la persona, para terminar afectando la vida de relación de la pareja. Pero bien por vergüenza, bien por considerarlo una secuela inherente a su enfermedad que no tiene solución, o bien porque piensa que su mente ha reaccionado perdiendo interés por cosas frívolas, no suele ser un tema frecuente en sus consultas al neurocirujano. Para una libido normal se necesita la supresión del exceso de Prolactina, si es que existe, y una concentración adecuada de hormonas sexuales en la sangre (Estrógenos en la mujer y Testosterona en el hombre). Pero la mujer también necesita una cantidad pequeña de hormona masculina (Testosterona) que, en condiciones normales, le suministran sus glándulas suprarrenales. Si el tumor le ha provocado un déficit de ACTH (Corticotropina) que es la hormona de la Hipófisis que estimula a las glándulas suprarrenales, también sufrirá de un déficit de Testosterona y hasta que esta no forme parte del tratamiento muchas mujeres no recuperarán su comportamiento sexual normal.

Después de un tratamiento quirúrgico o de radioterapia, se realiza una nueva valoración del estado de las hormonas, ya que estos tratamientos pueden añadir déficits adicionales a los que ya tenía el paciente.

 

2.- Tratamiento quirúrgico.-

En algunos de estos adenomas como los "no funcionantes", los productores de ACTH y los de Hormona de Crecimiento, el tratamiento inicial más aceptado es la extirpación quirúrgica. En otras ocasiones, como en el caso de los productores de Prolactina, se realiza la operación cuando no responden al tratamiento endocrinológico, o cuando están poniendo en grave riesgo la visión del paciente y se piensa que no hay margen para que el tratamiento con medicinas empiece a ser efectivo. En algunas ocasiones, afortunadamente poco frecuentes, los adenomas tienen una estructura tan fibrosa que resulta imposible su extirpación.

Fundamentalmente los adenomas de hipófisis se operan por dos sitios:

a.- A Través de la nariz (Abordaje transesfenoidal).-

Ya sea llegando a ella desde dentro de la boca, por debajo del labio superior, ya sea utilizando directamente uno o los dos orificios nasales. Sea cual sea el abordaje que se utilice, el objetivo es penetrar en el Seno Esfenoidal y, a través de él, hacer una ventana ósea en el suelo de la Silla Turca y quitar el tumor.

En las últimas décadas se ha operado con la ayuda de un microscopio quirúrgico, siendo la técnica más generalizada que aumenta mucho la visión de las estructuras sobre las que se está trabajando. Se emplea un instrumental fino y adaptado a la profundidad y angostura del campo quirúrgico.

Durante la intervención se utilizan "RX" como ayuda para controlar la posición en la que se encuentra dentro de la cabeza el extremo de los instrumentos.

Algunos neurocirujanos emplean técnicas de neuroendoscopia que se ha ido implemetando sobre todo en centros punteros de EEUU y es la que utiliza la Dra. Rodríguez Barceló en nuestra Comunidad. Consiste en introducir a través de las fosas nasales una fuente de luz y una cámara de vídeo que recoge imágenes del interior de la cabeza que el cirujano puede ver en pantallas de alta resolución, permitiendole operar los tumores. La cirugía endoscópica tiene la ventaja de un menor daño al tejido normal y una mejor visión quirúrgica de la lesión. El abordaje transesfenoidal es el que se utiliza en la mayoría de los adenomas de hipófisis.

Doctora Rodríguez Barceló. Neurocirujano Murcia.

Figura A 12: La Dra. Rodríguez Barceló en una hipofisectomía endoscópica transnasal.

 

b.- A través de la bóveda del cráneo (Craneotomía).-

Consiste en hacer un orificio en el hueso de la cabeza y aprovechar el espacio que queda entre el cerebro y el suelo de la base del cráneo para llegar hasta la región de la Silla Turca. Este abordaje proporciona una buena visualización de las vías ópticas y de las porciones del tumor que se encuentren por encima de la Silla Turca, por lo que se emplea en los adenomas gigantes y en los que por su forma o extensión se piense que no pueden ser completamente extirpados a través de la nariz o que la descompresión de las vías ópticas no ofrezca garantía por esta vía.

También en este abordaje se emplea el microscopio quirúrgico. Algunos neurocirujanos emplean técnicas de Neuronavegación como ayuda (instrumentos quirúrgicos conectados a un ordenador que nos indica los límites del tumor en relación con las estructuras anatómicas que lo rodean)

Este tipo de operación es más agresiva que el abordaje transesfenoidal, por lo que la edad y condiciones generales del paciente pueden limitar su empleo.

c.- Radioterapia.-

Se emplea en aquellos tumores que no se pueden controlar y reducir con medicinas y cuya extirpación quirúrgica ha sido parcial o den muestras de que se reproducen.

El fundamento es bombardear las células tumorales con partículas hasta romper su ADN, que es una proteína compleja del núcleo de la célula que lleva toda la información hereditaria. De esta manera se impide su reproducción y, finalmente, se consigue su muerte. La limitación es que los tejidos sanos cercanos reciben una dosis no deseada de radiación y pueden resentirse de ello. Esto reduce la cantidad de radiación que se le puede dar al tumor y una vez que se haya irradiado por completo no puede volverse a repetir el tratamiento.

La radioterapia se fracciona a lo largo de unos veinticinco días, pero sigue ejerciendo su efecto durante años.

¿Cuáles son las complicaciones de la radioterapia?

-La más frecuente es una perdida adicional de las funciones hormonales hipofisarias en un 30% de pacientes.

-En raras ocasiones se produce dolor de cabeza, náuseas y vómitos al inicio del tratamiento o puede aparecer a las cuatro u ocho semanas, además de estos síntomas, somnolencia, falta de apetito y fiebre. Estos cuadros son reversibles con tratamiento médico.

-Otra complicación poco común es la lesión tardía de los nervios ópticos, al cabo de 1 a 9 años de haber terminado el tratamiento. Esta pérdida visual suele ser brusca e irreversible. Puede plantear dudas de si es debida a una reproducción del tumor y llevar equivocadamente a una nueva intervención quirúrgica si el adenoma no se mantiene a distancia de los nervios ópticos en la Resonancia Nuclear Magnética.

-En los tumores grandes que han erosionado el suelo de la Silla Turca, puede escaparse el líquido que tenemos dentro de la cabeza (Líquido Cefalorraquídeo) hacia las fosas nasales (Rinorrea). Esto sucede al destruirse el tumor por el efecto de la radioterapia y dejar aquel defecto al descubierto, lo que aprovecha el líquido para salir (Lámina 4). El tratamiento es el mismo que el de las fístulas tardías postquirúrgicas descritas anteriormente.

-El descuelgue de las vías ópticas hacia el interior de la Silla Turca vacía de tumor, a consecuencia del tratamiento, es poco frecuente y después veremos que también se ha descrito tras la cirugía. Es un fenómeno tardío tras la radioterapia en el que se involucra las adherencias que la esta provoca entre las vías ópticas y el Diafragma de la Silla. Al descolgarse este hacia el interior de la Silla, arrastra a aquellas, produciendo las alteraciones visuales. El neurocirujano, ante una perdida visual tardía en estos pacientes, tiene que dilucidar si la causa es por recidiva del tumor, por lesión de las vías ópticas a causa de la radioterapia o por este fenómeno de "descuelgue" de las mismas hacia el interior de la Silla Turca, ya que el tratamiento es distinto para cada una de ellas.

-Otra rara y excepcional complicación al cabo de los años es la aparición de algún tumor maligno en la zona irradiada (1%).

4.- Radiocirugía estereotáctica.-

Es un bombardeo del tumor con partículas pero, a diferencia de la radioterapia tradicional, se puede concentrar la radiación exclusivamente sobre el tumor utilizando unas técnicas especiales que se han ido perfeccionando gracias a la aparición del TAC y la Resonancia Magnética. Solo los tejidos sanos que se encuentran a milímetros del tumor reciben algo de radiación. La consecuencia es un tratamiento teóricamente más efectivo y seguro de la lesión.

Desgraciadamente las vías ópticas son especialmente sensibles a la radiación y hay que guardar un margen de seguridad de 7 mm entre ellas y la lesión a tratar. Los macroadenomas con frecuencia están pegados a las vías ópticas, comprimiéndolas, lo que impide su tratamiento adecuado si antes no se han realizado una descompresión tumoral adecuada. Otro problema es que la resolución actual de la Resonancia Magnética a veces no es suficiente para distinguir el tejido sano de la hipófisis del adenoma, con lo que puede ser lesionado junto con este.

La Radiocirugía estereotáctica se está planteando como una alternativa a la microcirugía, pero todavía estamos en una fase de recopilación de datos sobre la eficacia real de aquella en los adenomas y de sus efectos adversos, en especial a largo plazo.

Nuestra política es hacer una resección quirúrgica del tumor en los casos en que está indicada y dar Radiocirugía cuando queda sin resecar un nódulo tumoral en el interior de un Seno cavernoso.

¿Cuáles son las complicaciones que pueden sobrevenir con la intervención?

Cuanto más experiencia tenga el cirujano, mejores sean las condiciones generales del paciente, cuanto más pequeño y menos invasivo sea el tumor y con el abordaje transesfenoidal, menos incidencia de complicaciones hay.

En general se pueden producir, por orden de frecuencia:

1.- Alteraciones del metabolismo del agua: Diabetes insípida 20% (descrita en el capítulo de "Neurohipófisis"), pero la mayoría son transitorias; El paciente orina en exceso durante unos días después de la operación y puede necesitar la administración de hormona antidiurética. Luego se normaliza espontáneamente. Es importante diferenciarla del exceso de orina que se produce de manera natural cuando se han administrado demasiados líquidos (sueros) al enfermo durante y en las horas siguientes a la operación, ya que esto se suma a la descarga de ADH que se produce de manera normal ante el estrés que representa la intervención quirúrgica (ver el capítulo de "Neurohipófisis"). El resultado es una retención de líquidos en el organismo durante las primeras horas, que después tienen que eliminarse lógicamente por la orina. La Diabetes insípida permanente solo alcanza al 2% de los enfermos.

2.- Déficits adicionales de hormonas hipofisarias: De un 10 a un 20%. Es por esto por lo que tras la operación hay que volver a valorar todas las hormonas para administrar aquellas que no están funcionando bien.

3.- Salida de Líquido Cefalorraquídeo por la nariz (Rinorrea): 5%. El mayor peligro de esta complicación es que al haber una vía de comunicación entre el interior de la cabeza y la nariz, se puede producir una infección (meningitis). En estos casos y si la fístula se presenta en el inmediato postoperatorio, solemos poner un tubo en el interior de la columna vertebral lumbar mediante una punción, para permitir la salida de Liquido Cefalorraquídeo durante tres días. Como el líquido que tenemos dentro de la cabeza está en comunicación con el que hay dentro de la columna vertebral, al sacar líquido de la columna vertebral lumbar, también disminuimos la presión del mismo en la cabeza y ponemos las cosas más fáciles para que la cicatriz de la operación que se está formando, cierre la salida del líquido. En los casos de rinorrea tardía, es decir, aquella que se presenta meses o años después de la cirugía, consideramos mejor una nueva operación para sellar la Silla Turca al líquido, manteniendo así mismo durante los tres días siguientes el drenaje lumbar del líquido. A veces es necesario colocar un drenaje permanente del líquido Cefalorraquídeo hacia el interior de la cavidad abdominal. Esta política ante la Rinorrea postquirúrgica puede variar según la experiencia y preferencias de cada neurocirujano.

4.- Otras complicaciones como la rotura de la arteria carótida durante la intervención, el empeoramiento de la vista, la lesión de las partes vecinas del encéfalo (hipotálamo) y la meningitis son mucho más raras: Entre el 1-2% según se ha publicado en la bibliografía.

5.- Descuelgue de las vías ópticas dentro de la Silla Turca. Puede suceder en los tumores grandes que han ensanchado mucho aquella. Las vías ópticas "pegadas" al Diafragma de la Silla por haber estado comprimidas mucho tiempo, caen hacia el interior de la Silla vacía de tumor, lo que provoca alteraciones visuales. Este cuadro clínico no es exclusivo de la intervención quirúrgica, sino que también puede suceder de manera espontánea al destruirse el tumor por un infarto o una hemorragia o como consecuencia del tratamiento con Radioterapia. Es una complicación tardía y muy poco frecuente, que necesita una nueva intervención para levantar las vías ópticas a su sitio y rellenar la Silla Turca con un trozo de músculo del propio paciente, para impedir que el diafragma vuelva a descolgarse.

6.- La muerte por este tipo de operación es menor del 1%, aunque lo habitual de muchos servicios como el nuestro es no haber tenido esta complicación.

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