Documento de Consenso en Eczema


GENERALIDADES SOBRE EL ECZEMA

DEFINICION. 
El eczema es un patron clínico-patológico de reacción cutanea inflamatoria, que puede ser debido a multiples etiologias. Clinicamente se caracteriza por prurito y lesiones polimorfas, que pueden evolucionar de forma sucesiva por los estadios de eritema, pápulas, vesículas o ampollas, excoriacion, costras, descamación y liquenificacion. Histopatologicamente el hallazgo mas demostrativo es la espongiosis. La lesion elemental mas característica es la vesicula. 
 

SINONIMIA 
En la actualidad la Real Academia Española de la Lengua admite como válidas y sinónimas las palabras "eccema" y "eczema". El termino "dermatitis" es con frecuencia utilizado como sinónimo de eczema. Sin embargo, su empleo suele abarcar un concepto mas amplio de enfermedades inflamatorias de la piel, muchas de las cuales no guardan relacion con el eczema. 

CLASIFICACION 
Tradicionalmente, se ha seguido una clasificacion basada en la distinción de eczema de causa endógena (constitucional) y exógena. El aumento de conocimientos sobre la etiopatogenia de estos procesos ha puesto en evidencia que en la mayoría de los casos están implicados factores de ambos tipos, por lo que parece poco realista mantener esta división. 
Los principales tipos de eczema reconocidos en la actualidad son los siguientes: 

Contacto: 
           Irritativo 
           Alérgico 
           Atopico

Otros eczemas: 

. La dermatitis seborreica o eczema seborreico no suele cumplir los criterios clínicos que definen el eczema, por lo que su inclusión en este grupo de enfermedades puede ser motivo de controversia. 

Clinica.
 La primera manifestación del eczema es casi siempre el prurito, a veces de gran intensidad y que puede ser percibido como sensacion de escozor o quemazon. Las lesiones visibles suelen iniciarse como eritema y edema, que pueden ser mas o menos difusos o concentrarse en lesiones maculosas y papulosas aisladas. 
 La formacion de vesiculas o ampollas es el dato mas valioso para el diagnostico clinico del eczema, pero pueden no existir o no ser apreciables a simple vista. Las vesiculas de pequeño tamaño y agrupadas son las lesiones de este tipo mas frecuentes; sin embargo, tambien es posible la aparición de ampollas de gran tamaño, pustulas e incluso vesiculas o ampollas con contenido hematico. 
 Las vesiculas o ampollas pueden romperse espontaneamente por fenomenos tensionales o traumaticos accidentales, pero lo mas habitual es que se produzca como consecuencia del rascamiento. Esto da lugar a exudacion y formacion de costras. 
 A medida que la lesión evoluciona, tiene lugar la aparición de descamación, como resultado de la queratinizacion anómala inducida por los fenómenos inflamatorios. 
 El rascamiento mantenido parece ser imprescindible para que ocurran las alteraciones tipicas del eczema en la fase crónica. Estas consisten en un engrosamiento de la piel, en el que pueden resultar muy visibles los pliegues secundarios (liquenificación) y formarse fisuras o grietas. En la superficie pueden existir descamacion o costras queratosicas. Son tambien frecuentes el eritema, las excoriaciones por rascamiento y los trastornos de la pigmentacion. 
 Aunque la evolución de las lesiones eczematosas es un proceso continuo, se distinguen tres fases o estadios, que a su vez constituyen la forma de presentación mas frecuente de algunas de las enfermedades eczematosas. 

- Eczema agudo: comprende las fases de eritema, edema, vesiculacion o ampolla y exudacion. 
- Eczema subagudo: incluye los estadios con lesiones costrosas y descamativas, prevcias a la aparición de liquenificacion. 
- Eczema crónico: predominan las manifestaciones de engrosamiento cutaneo. 


                                                       Eczema  alergico de contacto sensibilizacion a 
                                                        componentes de las gomas (TMTM;TETD;...)

El  eczema irritativo de contacto es una reacción inflamatoria no alérgica desencadenada en la piel por la aplicación de un producto químico y que se manifiesta con una reacción eczematosa. Aparece en todas las personas si la concentración del agente irritante y el tiempo de aplicación del mismo es el adecuado. No necesita periodo de sensibilización. 

El eczema alérgico de contacto (EAC) es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado, que se presenta como una dermatosis eczematosa y está  producida por el contacto cutáneo o de las mucosas con una sustancia a la que el paciente está previamente sensibilizado. 

La herramienta de diagnóstico que confirma la existencia de sensibilización específica para una sustancia dada en un sujeto es la prueba epicutánea o test del parche. Para ello se disponen sobre la espalda o los miembros superiores dichas sustancias diluidas a la concentración y con el vehículo adecuado (el más frecuente es la vaselina). El objetivo es evitar las reacciones irritativas que resulten en falsos positivos. Una concentración muy alta puede producir reacciones falsamente positivas si la sustancia es un irritante débil. Concentraciones muy bajas pueden conducir a falsas negatividades. 
Según la historia deben seleccionarse las sustancias que mayores posibilidades tengan de ofrecernos resultados positivos. 
En general sólo con la anamnesis podremos determinar si una positividad determinada es relevante con respecto al presente brote de EAC. 
En todas las clínicas hay un grupo de 20-30 alergenos que han sido elegidos por un grupo de expertos, son los que más frecuentemente aparecen en esa comunidad y constituyen la batería estándar que se parchea en todos los pacientes. Además de ello hay series o baterías de sustancias que se agrupan por profesiones o actividades o incluso por localizaciones del EAC y que se parchean a la vez. Por otra parte deben investigarse las sustancias propias de cada paciente. 
Se aplica la sustancia durante 48 horas embebida en unos dispositivos de celulosa o cazoletas de aluminio. La lectura se realiza una hora tras haber levantado los parches y a las 72 o 96 horas. Algunas sustancias como la neomicina pueden necesitar una lectura posterior. 
El grado de positividad se indica como: -, + (eritema), ++ (edema, vesículas), ó +++ (ampollas o erosiones). Hay que diferenciar las reacciones que pese a todo tengan caracter irritativo de las realmente alérgicas. De forma general las reacciones irritativas suelen ir disminuyendo a lo largo de las lecturas, mientras que las alérgicas van aumentando. 
La prueba debe realizarse en piel normal y durante un periodo de la enfermedad en el que no haya un eczema diseminado, muy intenso o agudo a fin de evitar el síndrome denominado de la espalda irritada ("angry back"). 

 

Tratamiento.
Variara  segun el tipo de  eczema y la  fase en que  se  encuentre