ECZEMA ATOPICO

     La atopia puede definirse como una manera de ser que condiciona, en determinadas familias, el desarrollo de procesos de hipersensibilidad frente a sustancias ambientales, afectándose epitelios como son la piel y las diferentes mucosas y que suele asociarse a un incremento de la producción de la inmunoglobina (IgE) y/o a una reactividad no especifica alterada.
             El eczema o la dermatitis atópica es un trastorno inflamatorio de la piel crónico e intermitente que se caracteriza inicialmente por piel seca y por prurito severo. El inevitable rascado de las lesiones da lugar a la eczematizacion, a la sobreinfección y a la liquenificacion. El eczema se localiza tipicamente en los pliegues de flexión, es bilateral y simétrico. Los pacientes suelen presentar una historia personal o familiar de procesos inmunologicos relacionados con la inmunoglobulina E (asma, rinitis alérgica o eczema).
 
 

                                            Atopia en niño(Forma Infantil)               Atopia en Adulto

         El manejo del paciente atopico y tratamiento del eczema exige una atención permanente tanto por parte del enfermo como por parte de sus familiares. Es necesaria la comprensión de la fisiopatogenia de la enfermedad, del mecanismo de acción de los nuevos farmacos que se encuentran a nuestra disposición y de los agentes terapéuticos que están en desarrollo.
         El Ecema atópico es una enfermedad ampliamente prevalente y se tiene la impresión clínica que el número de atópicos es mayor dia a día . Afecta a los dos sexos por igual siendo la proporción entre hombres y mujeres de 1.2/1. El eczema atópico es claramente mas prevalente entre los niños que entre los adultos. Carece de un marcador biológico unico o de una imagen anatomo-patologica patognomonica, siendo su patogenia multufactorial.   Solo estudios prospectivos unificando criterior clínicos contribuiran de forma fiable al mejor conocimiento epidemiologico de la enfermedad.
Este capitulo se subdivide en tres apartado, el primero repasa los principales aspectos fisiopatogenicos implicados en la genesis del eczema atopico susceptibles de ser modulados o intervenidos terapeuticamente.
    El segundo apartado corresponde a la descripcion de los factores desencadenantes de la exacerbación del eczema atópico que deben ser estrictamente controlados,finalmente, revisaremos aquellos aspectos clínicos que identifican al individuo atópico y al paciente con eczema atopico

FISIOPATOGENIA
 La constitución atopica es un transtorno hereditario multifactorial y poligénico. Los estudios del sistema mayor de histocompatibilidad y eczema atópico no son concluyentes. Se ha vinculado el incremento seríco de IgE al cromosoma 11q en un número limitado de familias. Es controvertida la relación exclusiva de la constitución atópica al cromosoma 11q.
 Se consideran como factores importantes de la genesis del eczema, la alteración de la permeabilidad cutánea y por ende, de lafunción barrera y por supuesto, las especiales características inmunopatológica de la inflamación cutanea. Los aspectos inmunopatologicos han sido tradicionalmente, los mas estudiados.
 

Inmunopatología
 Los linfocitos en el infiltrado del eczema atópico son, predominantemente, de tipo adyuvante CD4+, con un indice medio CD4:CD8 de 7:1. Los linfocitos CD4+ son mayoritariamente, de tipo memoria y expresan elevados niveles de la lectina Sialyl lewisx/e ligando de la molecula de adhesion leucocitaria endoteial-1 /ELAM-1). Se ha demostrado ICAM-1 sobre los queratinocitos epidermicos focalmente, situados cerca del infiltrado linfocitario. Estos queratinocitos liberan interleucina (IL)-1 y –8. En el eczema atopico las celulas dendríticas epidérmicas y dérmicas expresan el mismo fenotipo, son capaces de expresar un receptor especifico para la IgE y de activar los linfocitos T del mismo individuo en ausencia de antígenos. Todas estas características sugieren la existencia de un proceso de presentación antigénica.
 La activación de las células T puede ser debida a la presentación por la célula de Langehans, de antigenos ambientales o de superantigenos microbianos. Las celulas T CD4+ estimuladas son predominantemente productoras de IL-4, IL-5, IL-10 y no de IFN-gamma. Este subtipo celular se denomina “Th2” y se desarrolla en oposición dinámica frente a los linfocitos “Th1” que producen mucho IFN-gamma. La IL-4 induce la sintesis de IgE y la expresion de los receptores de IgE en las células estableciendose un feedback positivo en el eczema atópico ligado a la respuesta alérgica.
 Es frecuente observar eosinofilia en los pacientes con atopia, inducida probablemente por la IL-5. Los eosinofilos cutaneos del eczema atopico liberan proteina mayor basica. Esta proteina distribuida, extensamente, en la dermis del eczema atópico degranula los mastocitos.
 Algunos autores, intentan explicar la constitución atópica a traves de un mecanismo fisiopatogenico unico. Consiste en una incremento de la actividad de los niveles de fosfodiesterasa del AMPc en los monocitos circulantes capaz de dar lugar a la degranulación mastocitaria.
 Ciertos neuropeptidos,. la sustancia P, estimulan la degranulacion de los mastocitos. Son las primeras aproximaciones al estudio de los mecanismos implicados en le eczema atopico desencadenado por factores emocionales.
 Se han descrito anomalia metabolicas de los acidos grasos esenciales en los pacientes atopicos, probablemente responsables del desarrollo de la inflamación. La existencia de un deficit funcional de la enzima delta-6-desaturasa en los pacientes atopicos dificultaria el paso de ácido linoleico, esencial en la dieta, a ácido gammalinolenico y dihommogammalinolenico, precursores del ácido araquidonico. Se formarian defectuosamente prostaglandinas como la PGE2. Pocos estudios y muy recientes muestran resultados que cuestionan laexistencia de este déficit enzimático.

Permeabilidad de los epitelios
 La alteracion de peremeabilidad de losepitelios, observada en los pacientes atópicos ha sido mucho menos estudiada. No obstante, la atopia es considerada por ciertos estudiosos como un error genetico de la maduracion de losepitelios intestinal, respiratorio y cutaneo asi como, del sistema inmunologico. Esta hipotesis justificaria la desaparición de la sintomatologia, en la mayoria de pacientes, durante la pubertad.
 Con esta inmadurez estaría relacionado un hallazgo clinico frecuente en los pacientes con eczema atopico, y que consiste en la presencia depiel seca en las zonas de piel no eczematosa. La xerosis atopica o la piel seca de los pacientes que desarrollan eczema atopico muestra defectos funcioales del estrato corneo como son alteracioens significativas en el mecanismo de extrusion de loscuerpos lamelares. Las ceramidas del estrato corneo, importantes para el mantenimiento de su homeostasis, se muestran alteradas en estos pacientes. Se sabes que las ceramidas 1 (esterificada con ácido linoleico) y 3 del estrato corneo se encuentran disminuidas y/o distorsionadas tanto en la piel sana como enferma del paciente que sufre de eczema atopico. Este hecho condiciona una función barrera defectuosa que facilita lapermeación de los antigenos.
 La investigacion acerca de la etiopatogenia de la atopia plantea aun muchas cuestiones i.e ¿qué es prioritario inflamacion o alteracion de la función barrera cutanea? O bien, ¿se trata de aspectos complementarios?

FACTORES DESENCADENANTES
Generales
 El individuo atópico que sufre de dermatitis atopica sabe que tiene brotes de eczema que atribuye arbitrariamente a circunstancias diversas o simplemente, no entiende su razon. El tratamiento de la dermatitis atopica exige por parte del propio enfermo y de sus familiares el conocimiento de lo que significa su manera de ser, de los factores capaces de desencadenar un brote y de los metodos disponibles para contrarrestar y prevenir el ezcema.
 Entre ellos se encuentran: la lana, el estress, algunos alimentos, sustancias irritantes y contactantes diversos o factores ambientales o cliimaticos variados. De hecho, se sabe que hasta un 80-85% de los pacientes con dermatitis de contacto ocupacional son atopicos.

Aeroalergenos
 Los pacientes con dermatitis atopica tienen una elevada frecuencia de anticuerpo IgE que detecta los ácaros del polvo, principalmente el Dermatophagoides Pteronyssinus.
 La piel y la sangre de algunos pacientes con eczema atópico desarrollan células T capaces de reconocer los antígenos del polvo de la casa cuando son presentados apropiadamente por las células presentadoras de antigeno. Estos hallazgos se observan, generalmente, en los pacientes que muestran pruebas epicutaneas positivasfrente a estos ácaros. La exposición a los ácaros del polvo puede iniciar la reacción inmunológica propia del atópico, exacerbando el eczema.
 La implicacion de los antígenos del polvo como factor desencadenante de eczema atopico ha llevado al desarrollo de epicutaneas para detectar este subgrupo de pacientes. En la actualidad, estas pruebas frente a los ácaros se encuentran en proceso de estandarización. Ademas de los acaros del polvo se han implicado los pólenes de ciertos árboles o de la hierba. Se ha reproducido positividad frente a estos antígenos utilizado una epicutanea en cámara oclusiva y escarificación.

Agentes microbianos
 Otro antígeno ubicuo que puede provocar brotes de exacerbación de eczema atopico, habiendose demostrado por epicutaneas en cámara-escarificación, es el Pityrosporum ovale. Sustancias antigénicas de gran peso molecular del P. ovale (superiores a 60 kD) son capaces de inducir laproliferación linfocitaria en los pacientes con eczema atópico con epicutáneas positivas frente a extractos de este hongo. Se han detectado anticuerpos de tipo IgE frente el P.ovale en algunos pacientes atopicos, especialmente si las lesiones predominan en áreas seborreicas, zonas con mayor prevalencia del hongo en jovenes adultos.
 El Staphylococcus aureus puede desencadenar eczema atópico por dos mecanismos. Los productos de la pared celular del estafilococo (ácido teicoico y peptidoglicanos), asi como, los superantígenos secretados por el estafilococo, enterotoxina B, pueden estimular los liinfocitos de la sangre periférica en cambinación con la IL-4, llevando a un incremento de la síntesis de IgE y a la expresión del receptor FclgE

Alimentos
 Un grupo muy pequeño de pacientes muestran alergias alimentarias y eczema atópico. Tradicionalmente, se ha implicado a la ovoalbúmina y a la lactoalbúmina como las principales proteinas capaces de sensibilizar por vía digestiva aunque otros alimentos podrían tambien desencadenar eczema.
 Eliminar determinados alimentos supondría, en algunos pacientes, una disminución del nivel de factor liberador de histamina sanguíneo y por tanto de la liberacion de histamina por los basófilos en la dermatitis atópica. No obstante, las dietas de evitación mas estrictas no muestran un buen índice de respuesta terapéutico. Sólo en algunos casos, habitualmente infantiles, evitar el alimento responsable mejora el cuadro clínico.

Alteraciones neurocutáneas y estrés
 Las alteraciones de los neuropeptidos cutáneos en los pacientes con eczema atópico se han relacionado con la respuest cutánea vasoactiva anormal, con el prurito y con las alteraciones inmunologicas especificas de la entidad. Las alteraciones de la sustancia P, del péptido intestinal vasoactivo (VIP) o de la somatostatina en la piel del atópico son objeto de investigación que se encuentra en el desarrollo.

CLINICA DEL ECZEMA ATOPICO
 Los sintomas clinicos del eczema atopico pueden precipitarse en cualquier momento de la vida del paciente, aunque, habitualmente, las primeras manifestaciones se desarrollan durante la infancia. Los enfermos suelen tener una historia personal o familiar de asma, fiebre del heno o eczema. La mayoria de los niños atópicos mejoran significativamente de su sintomatologia cuando devienen adultos.
 Los principales signos y sintomas del eczema atopico son la piel seca, el prurito y la inflamación eczematosa. Las lesiones de liquenificacion y de eczematización simetricamente localizadas en áreas antecubitales y popliteas son el signo mas tipico del eczema atopico. Los hallazgos clínicos menores de los pacientes atopicos son la queilitis, el pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, la hiperlineridad palmar, la sensibilidad al níquel, el signo de Herthoghe, la pityriasis alba, las fisuras periauriculares, la hiperqueratosis folicular, la dermatitisdel pezon y la ictiosis.
 No existe un hallazgo histológico especifico o un marcador de laboratorio patognomónico que ayude al diagnóstico de la enfermedad.
 Los signos y sintomas clinicos del eczema atópico son distintos según la edad del paciente. Las fases mas prcoces suelen iniciarse alrededor de los tres meses de edad, pudiendo empezar incluso antes inmediatamente tras el nacimiento, aunque ello es muy infrecuente. Además se ha descrito una fase infantil, de la adolescencia y una fase adulta.
 En la fase infantil suelen afectarse la cara y las extremidades – especialmente las zonas de extension- y finalmente, el tronco. Durante la infancia tardía, en los adolescentes y en las fases adultas suelen enfermar las zonas flexurales y las manos adoptando un aspecto seco, eczematoso y liquenificado.
 La piel seca es un hallazgo clinico muy frecuente en los pacientes con eczema atopico. La superficie de la piel no inflamada es rugosa y muy finamente descamativa. La sequedad de la piel empeora en los ambiente frios con poca humedad, especialmente en invierto.

                              

        Atopia en adulto forma diseminada, lesiones en manos y piernas, estas ultimas facilitaron el DD con un
        EAC profesional.

 El prurito, que suele ser de predominio nocturno y puede interferir el sueño del paciente, es el principal problema en el eczema atopico. El rascado es uno de los principales factores desencadenantes de eczema y de liquenificación. Sin picor no se desarrolla el eczema atopico. El prurito puede acabar dando lugar a un prurigo (de Besnier), que se caracteriza por pequeñas papulas escoriadas localizadas en aquellas zonas del cuerpo donde el paciente se alcanza con las manos.
 La cara se afecta, especialmente, durante las fases infantiles del eczema atópico. La zona perioral, los labios, lazona periorbicular son las localizaciones faciales predilectas. La liquenificación se desarrolla sobre todo, en los parpados y conjuntamente con la sequedad de la piel y con la palidez centrofacial dan lugar a la tipica “fascies atopica”.
 El eczema atopico como enfermedad somatica se influye fuertemente, por factores psicológicos. No existe unaanomalia de la personalidad inherente al propio eczema. La propia enfermedad cutanea puede dar lugar a problemas psicológicos severos, que se expresan a menudo en el rascado, el insomnio o las secuelas cosméticas.
 No existen metodos que permitan establecer la presencia de una constitucion atopica. Saber observar y valorar lo estigmas constitucionales de atopia junto con otros hallazgos facilita el consejo a los individuos y puede ayudar en la prevencion de la enfermedad atopica. Los individuos presumiblemente atopicos, sin enfermedad manifiesta, debieran de excluirse de los grupos control de los estudios sobre atopia. Los estigmas de atopia ayudan a establecer el diagnostico de enfermedad atopica pero no la demuestran. La evaluacion de los estigmas de atopia para usos clinicos y de investigacion debe ser rigurosa.

COMPLICACIONES DEL ECZEMA ATOPICO
 Entre las complicaciones mas frecuentes se incluyen las infecciones cutaneas ocasionadas por diferentes microorganismos. Existe un elevado indice de colonizacion de Staphylococcus aureus coagulasa positivo en el eczema atopico. La impetiginizacion clínica de extensas areas de la piel puede desarrollarse pero no ocurre, paradojicamente, con mucha frecuencia. Si sucede, acostumbra aser por estreptococo beta-hemolitico.
 Muestran mucha facilidad para desarrollar infeccionesvirales del tipo de las verrugas y de los molluscum contagiosum que pueden ser muy molestas e incluso desfigurantes. El eczema vaccinatum actualmente es infrecuente, y el eczema heperticm es una potencial complicacion que debe tenerse en cuenta. Se desarrolla en los pacientes jovenes con eczema atopico severo, y como las vesiculs no muestran características de agrupacion herpetiforme pueden confundirse con otras enfermedades. El eczema herpeticum es mas frecuente de lo que se supone, siendo las formas intermedias a menudo mal diagnosticadas.
 La eritrodermia exfoliativa en el eczema atopico es tambien unacomplicacion seria en el niño. Suele o puede ocurrir, tras la  retirada de la terapeutica sistémica con glucocorticosteroides o bien es el resultado de la sobre infección de un eczema de contacto generalizado.
 Se ha observado en niñoz con eczema atopico muy severo e intratable un cierto retraso del crecimiento. Además de su propia enfermedad, otras causas posiblemente responsables de este retraso serian los tratamientos prolongados con corticosteroides topicos o sistemicos coexistiendo con el asma bronquial, la alergia gastrointestinal o restricciones dieteticas inapropiadas.

HISTORIA NATURAL
 El eczema atópico tiende a curar con la edad. Tiene peores perspectivas los pacientes que iniciaron tardiamente la enfermedad. Se da importancia como factor pronóstico, la severidad del eczema, la enfermedad respiratoria, el momento de inicio y el hecho de ser mujer.
 Se han elaborado diferentes escalas para poder valorar de forma uniforme la severidad del eczema atopico. Las dos mas clásicamente utilizadas son lade Rajka y el SCORAD elaborada por la “European Task Force on Atopic Dermatitis”. Estos sistemas tienen en cuenta principalmente, la intensidad del prurito, la extensión del eczema y el tiempo de evolución de la enfermedad. En la actualidad la aplicabilidad clinica de estos sistemas de valoración esta sujeta a una evaluación crítica.
 El eczema atopico ocupa desde hace unos años un lugar preferente en el pensamiento de muchos estudiosos y ello tiene una justificacion tanto desde el punto de vista epidemiológico como fisiopatogénico, clínico y terapéutico.
 
 

.