HIPEMA
Concepto: Es la colección de sangre en la cámara anterior y debe ser considerado como indicio de un traumatismo ocular.
Síntomas: dolor, visión borrosa, historia de traumatismo y somnolencia.
Signos médicos:
Se clasifica en:
Microhipema :solo se aprecia mediante lampara de hendidura, al observar eritrocitos en suspensión en el humor acuoso.(tyndal
hemático)
Hipema: sangre en camara anetrior en forma de coagulo o capas, graduandose en
Grado 1.ocupa 1/3 de la cámara anterior
Grado 2.ocupa 1/2 de la cámara anterior
Grado 3.Ocupa 2/3 de la cámara anterior
Grado 4.Ocupa la totalidad de la cámara anterior
MANEJO:
1.Historia Clínica: Tipo de traumatismo, cuando ocurrió, hora exacta, hora de la perdida de visión. Descartar otras posibles etiologías (toma de medicación anticoagulante, Xantogranuloma juvenil, anemia de células falciforme, tumorales (retinoblastoma ) o uveitis herpética).Historia Ocular.
2-EXAMEN OCULAR.
a.- Descartar la posibilidad de una herida ocular o un estallido ocular.
b.- Examen de los anexos oculares y zonas perioculares para descartar otros traumatismos. Motilidad ocular extrínseca e intrínseca.
c.- Agudeza Visual.
d.- Biomicroscopía del polo anterior.
Microhipema. Cuantificarlo el tyndal hematico de 1 a 4 +.
Hipema: Clasificarlo de grado 1 a 4.Describir el estado de la sangre, coagulada, fresca. Posición del hipema.
Estado del cristalino descartar catarata y luxación o subluxación de cristalino.
Cornea. Descartar erosiones, heridas, lesiones endoteliales
e.- Tonometria siempre que sea posible.
f.- Gonioscopia. No realizarla en caso de herida ocular. Descartar la presencia de iridodialis, recesión angular, rotura de esfínter y posibilidad de descubrir vasos sangrantes.
g.- Fondo de ojo. Si es posible intentar descubrir lesiones asociadas en retina y coroides. Hemorragia, edema de Berlin , roturas coroideas ,desprendimiento de retina.
h.- Ecografia: Si no es posible ver bien el fondo de ojo realizar ecografía para descartar la presencia de un desprendimiento de retina o una hemorragia vitrea.
i.-Estudio Radiologico. Mediante radiografía simple o estudio de TAC si se sospecha la existencia de un cuerpo extraño o fracturas de huesos.
TRATAMIENTO.
A.Microhipema.
a. Instruir a la familia de las características del hipema y de su evolución y de los síntomas de empeoramiento. Sí sé esta seguro de su compresión. No hospitalizar al niño, si se tiene dudas de la posible cooperación de la familia , ingresar al niño. Deben ser instruidos que si existe una perdida brusca de la visión o un dolor repentino deben volver al hospital de manera inmediata.
El resangrado ocurre entre el 2 y 5 día del primer hipema.
b. Ver al niño diariamente hasta que se observe que ha desaparecido el riesgo de resangrado.
c. Reposo en cama con el cabezal elevado (2 almohadas) el mayor tiempo posible. No hacer movimientos bruscos de la cabeza. Pueden ver la televisión a distancia y leer no mucho tiempo.
d. Tratamiento con cicloplegia y corticoides local si existe reacción fibrinoide local.
e. No parches, solo protectores.
f. Analgésicos.
g. Si el niño es muy nervioso y es necesario sedarlo:
Adolescente: Lorazepan
Niños. Hidrato de cloral
B.HIPEMA.
1.Hospitalizar al niño en cama con un ángulo de 30º-45º en reposo y solo levantarse al baño. Ambiente oscuro y tranquilo.
2.Tapar el ojo si existe patología corneal, sino solamente protectores.
3.Dilatar la pupila con Atropina 1%; 1 gota cada 12 horas. Si existen roturas del esfínter pupilar dilatar con midriaticos suaves(Tropicamida).
4.Dar analgésicos; si se precisa. No dar aspirina.
5.Administrar Acido Aminocrapoico (caprofides Hemostatico). Descartar enfermedad hepatocacardiaca o renal. Mediante controles de la creatinina y BUN
6.Administrar Antiemeticos. Si se necesita.
7.Colirio de Dexametasona 1 gota cada 4 h.
8.Corticoides generales si existen lesiones asociadas en el fondo de ojo.
9.Si existe aumento de la tensión ocular > de 30 mmHg tratar con B-bloqueantes.
Si la tensión se mantiene por encima de 30 mmHg y no se controla con los cócteles de colirios antiglaucomatosos habituales añadir agentes como la Acetolamida y Boik y si es necesario Manitol.
10.Pedir analítica de iones y pruebas de coagulación.
SEGUIMIENTO
1.Ver diariamente en la lampara de hendidura para ver la evolución del hipema, la tensión ocular.
2.Tomar la agudeza visual.
3.Si al tercer día no ha resangrado se retira él ácido aminocrapoico y se continua con el resto de la medicación.
4.Si resangra hacer pruebas de coagulación y vigilar la tensión ocular y el estado de impregnación hemática de la cornea.
5.Si el proceso no evoluciona favorablemente y se cumple alguno de las condiciones que se relatan a continuación valorar la cirugía:
- Si la visión del niño se va deteriorando
- Sí la cámara anterior permanece llena de sangre por mas de 5 días.
- Sí existe un coagulo en la cámara anterior por mas de 7 días.
- Sí empieza la impregnación hemática de la cornea y la tensión es mayor a 25 mmhg y existe hipema total
- Si la tensión no se controla con toda la medicación administrada y se mantiene con una:
- PIO > 50 mmhg por mas de 5 días
- PIO > 35 mmhg por mas de 7 días
- PIO > 25 mmhg por mas de un día en pacientes con anemia falciforme o glaucoma previamente tratado
CIRUGÍA.
Técnica: paracentesis y lavado de la cámara anterior y extracción del coagulo bajo anestesia general.
El paciente puede ser dado de alta a las 72 horas del ingreso si se ha producido la evacuación completa del hipema con las siguientes instrucciones:
1.tratamiento con cicloplegia.
2.corticoides.
3.tratamiento antiglaucomatoso si lo requiere.
4.usar sus gafas o ponerse el casco protector si existe posibilidad de traumatismo.
5.restriscciones de la actividad normal al menos durante 2 semanas e se van aumentando dependiendo del caso no dándole la máxima libertad hasta las 4 semanas.
Controles.
-A los 2 o tres días del alta. Sí esta bien a las 2 semanas. Gonioscopia , fondo de ojo. Si esta bien, al año para valorara la tensión ocular en caso de recesión angular.
-Sí existe alguna otra complicación verlo mas frecuentemente
NOTAS
1.-Un hipema espontaneo en un niño tiene que hacernos sospechar en la posibilidad de una xantogranuloma juvenil, leucemia, retinoblastoma o abuso.
2.-Los hipemas postoeperatorios generalmente se resuelven espontáneamente y solo requieren control de la tensión ocular.