Las razones para cambiar la combinación que está
recibiendo un paciente es fundamentalmente el fracaso del tratamiento, los efectos
tóxicos de la combinación, la intolerancia a la medicación, la falta de adhesión o el
estar siendo tratado con un régimen considerado en la actualidad como subóptimo.
Como norma general, el cambio se recomienda si las cifras
plasmáticas de ARN del VIH aumentan en pacientes en los que se habían logrado niveles
por debajo del límite de detección, aunque con fines prácticos, y dado el corto arsenal
de antirretrovirales disponibles, puede ser razonables esperar a que el aumento sea
superior a las 2.000-5.000 copias/ml, antes de cambiar el régimen, y siempre que dicho
aumento sea confirmado por una nueva medición y no existan otros factores que lo puedan
alterar (no adhesión, vacunaciones, enfermedades intercurrentes).
Se debe ser cuidadoso al valorar el tiempo que la carga
viral tarda en llegar a niveles de no detección; en pacientes con carga viral basal baja
o moderada pueden esperarse cambios significativos de dichos niveles a las 2-4 semanas de
iniciado el tratamiento pero en los pacientes cuya carga viral inicial era alta, la
supresión máxima puede no obtenerse hasta transcurridas 12-24 semanas. Por lo tanto se
debe ser cauto para no abandonar prematuramente la combinación inicial.
Los descensos de 1,5-2 lg sobre el número de copias de la
carga viral basal, pero que no suponen un descenso por debajo de los niveles de
detección, no constituyen una indicación clara para el cambio del régimen.
La falta de respuesta inicial, la vuelta a los niveles
previos al tratamiento, el descenso de los CD4 y la progresión clínica son indicaciones
del fracaso del tratamiento.
En los casos en los que la respuesta virológica no es la
adecuada pero los recuentos de CD4 permanecen por encima de los determinados basalmente,
se recomienda un cambio si existen regímenes alternativos. En el caso inverso, buena
respuesta de la carga viral pero descenso de los linfocitos CD4 también parece que se
debería cambiar el tratamiento.
Cuando existen efectos tóxicos, si estos se deben a un IP
debe evitarse la reducción de las dosis. Si se deben a un NRTI éste debe suspenderse y
cambiar por otro NRTI con un perfil de toxicidad diferente. Por lo general se debe valorar
si se debe cambiar sólo una droga o es preferible el cambio del régimen entero.
En las terapias subóptimas, la monoterapia debe
abandonarse. En los pacientes que toman 2 NRTI y que han llegado a tener niveles
indetectables de ARN de VIH es posible que no fuese necesario el cambio a la triple
combinación; pero si la carga viral fuese superior a 5.000-10.000 copias/ml debe pensarse
en una combinación alternativa; pacientes con una carga viral intermedia (400-5.000
copias) podrían reevaluarse periódicamente, valorar la estabilidad de las cifras y en
caso de aumento considerar el cambio de combinación.
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