Niveles de carga viral y recuento de CD4+ como guía de decisiones terapéuticas.

• Estas dos pruebas dan información al médico sobre el estado virológico (carga vírica) e inmunológico (recuento de CD4) del paciente así como del riesgo de progresión de la enfermedad a SIDA. A pesar de la aprobación de la FDA de la carga viral sólo como valor pronóstico, el panel insiste en que es fundamental para valorar el inicio o los cambios del tratamiento con antirretrovirales.
• La carga viral debe hacerse cuando se establece el diagnóstico y cada 3-4 meses en los pacientes no tratados. El recuento de CD4 se debe realizar cuando se establece el diagnóstico y cada 3-6 meses (los intervalos son meras recomendaciones y debe existir flexibilidad para adaptalos a cada circunstancia individual.)
• Se debe medir la carga viral inmediatamente antes de empezar el tratamiento y 4 semanas después de iniciado. En este tiempo se debe valorar la efectividad inicial del tratamiento (en el empleo de pautas antirretrovirales potentes se esperará la reducción de al menos 1 lg de la cifra inicial); la carga viral se repetirá cada 3-4 meses para comprobar la efectividad del tratamiento.
• En condiciones de tratamiento óptimas la carga viral debe ser 'indetectable' trás 6 meses de tratamiento. Si no se logra y los datos son confirmados por una nueva detección deberá valorarse el fracaso terapéutico y el posible cambio de tratamiento.
• No se debe medir la carga vírica durante o trás 4 semanas de cualquier infección intercurrente, resolución de enfermedades sintomáticas o trás vacunación.
• Para asegurar resultados consistentes la carga viral debe realizarla el mismo laboratorio y con la misma técnica.
• Se considera un cambio mínimamente significativo de la carga viral el aumento o la disminución de 3 veces, o 0,5 lg, los níveles basales o anteriores. En el recuento de CD4 el cambio es significativo cuando existe una caída mayor del 30% sobre el número absoluto o del 3 % sobre el porcentaje. Se han encontrado discordancias de las tendencias de la carga viral y el recuento de CD4 en 1 de cada 5 pacientes; en tales casos se debe considerar el fracaso de la pauta utilizada.

• De un modo arbitrario se dividen los pacientes con infección por VIH en dos categorías; la primera incluye la infección asintomática y la segunda la enfermedad sintomática (síndrome de desgaste, aftas, fiebre inexplicada, SIDA, etc.). A todos los pacientes con enfermedad sintomática se les debe ofrecer tratamiento antirretroviral.
• A todo paciente se le debe realizar de entrada como mínimo:
  Historia clínica y exámen físico
  Análisis completo de sangre y estudio de perfiles bioquímicos
  Recuento de CD4+
  Carga viral
  Evaluaciones adicionales: serología, fondo de ojo, radiografía, exámen ginecológico, etc.
• En el paciente con infección VIH asintómatico no existen datos de estudios clínicos a largo plazo que hayan demostrado beneficios clínicos del tratamiento. De un lado la supresión viral y la preservación de CD4 deben enfrentarse a los efectos indeseables que pueden tener los tratamientos; por ello en estos pacientes se impone una valoración de los riesgos y beneficios.
  A favor del tramiento precoz estaría la eliminación (al menos a niveles indetectables en la actualidad) de la replicación viral, salvaguarda de la función inmune, mejora y prolongación de la salud, potencialmente se reduciría el riesgo de resistencias por supresión de la replicación viral y descenderían los efectos tóxicos ya que los medicamentos se adminitrarían a un paciente más sano. En contra tendríamos los efectos adversos del tratamiento en la calidad de vida, el potencial desarrollo de resistencias a pesar del inicio precoz, la limitación de otros tramientos potentes si fracasa la pauta, el peligro de ocasionar cepas del VIH resistentes a los inhibidores de la proteasa u otros agentes, el desconocimiento del tiempo que pueden durar los efectos del tratamiento y de su toxicidad a largo plazo. Por lo tanto en los pacientes VIH+ asintomáticos es fundamental informar y conocer el grado de adhesión al tratamiento que ofrece el paciente; no se debe excluir a nadie de la posibilidad de ser tratado con pautas potentes.
• El comienzo del tratamiento en paciente VIH asintomático, una vez acordado con su médico, puede ser agresivo con el fin de lograr una disminución máxima de la carga viral. En general se debe tratar si el recuento de CD4 es menor de 500/ml o la carga viral es superior a 10.000 copias (bDNA) o 20.000 (RT-PCR). Sin embargo valores menores de sólo alguno de los parámetros podrían conducir a un acercamiento más conservador, con supervisión continua y observación cuidadosa. Por ejemplo, un paciente con carga viral de 25.000 copias y un recuento de 410 CD4+ tiene un 5,9% de posibilidades de progresar a una enfermedad indicativa de SIDA en los siguientes 3 años (ver índice de progresión a SIDA del estudio MACS); un médico agresivo posiblemente recomiende iniciar el tratamiento, mientras que un médico conservador ofrecería también la posibilidad de retrasar un poco su inicio. La posibilidad de progresión. independientemente del recuento de CD4 y aún siendo éste superior a 500, sería del 32,6% para un paciente con 120.000 copias y por lo tanto sería necesario comenzar el tratamiento. En el paciente que no ha recibido nunca antirretrovirales ('naive') y buscando reducir la replicación viral a niveles indetectables se aconseja el régimen consistente en 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos -NRTIs- (zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina o lamivudina) y 1 inhibidor de la proteasa (saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir). Régimenes alternativos consisten en el uso de sólo 2 NRTIs o en la sustitución del inhibidor de la proteasa por nevirapina; pero estos tratamientos alternativos no logran una reducción tan marcada de la carga viral como la primera opción que es la que se debe usar si no existen contraindicaciones. Se debe tener en cuenta que:
  • Son necesarios más estudios comparando los tratamientos con 2 NRTIs + 1 IP frente al que sustituye el IP por nevirapina.
  • Que 3TC es un NRTI potente junto con otro NRTI pero en situaciones en los que la replicación vírica no se suprime completamente se desarrollan rápidamente resistencias a 3TC. Algo similar puede ocurrir con nevirapina y delavirdina.
  • Salvo en el embarazo la monoterapia (1 sólo antirretroviral) está contraindicada.
  • Se deben tener presentes en la terapia combinada las interacciones entre las drogas y los posibles efectos tóxicos; las dosis y los efectos secundarios deben evaluarse al menos 2 veces durante el primer mes y al menos cada tres meses.

• Todo paciente con infección VIH avanzada o SIDA debe recibir tratamiento antirretroviral y tener en cuenta unas consideraciones especiales que se resumen a continuación.
• Estos pacientes tienen infecciones oportunistas, síndrome de desgaste, demencia o enfermedades neoplásicas que precisan de tratamientos o profilaxis que pueden interferir con el tratamiento antirretroviral, ya sea porque suman sus efectos tóxicos, son incompatibles o porque el mismo enfermo esta 'discapacitado' para tomarlos correctamente. De cualquier modo la terapia antirretroviral no debe suspenderse salvo casos excepcionales en los que los potenciales riesgos son superiores a los potenciales beneficios. El ejemplo citado por los autores incide en el empleo de IP y rifamicinas, ya tratado en otras páginas, así como en la posibilidad de no poder cumplir ciertas condiciones dietéticas, la aplasia medular, la neuropatía periférica o el metabolismo hepático (citocromo P450) de los IP y NNRTIs.
• El inicio de una terapia antirretroviral potente se puede acompañar de una mejora de la función inmune que puede ocasionar una respuesta frente a ciertas infecciones oportunistas 'latentes' como micobacteriosis (MAI) o cytomegalovirus. Es importante tener en cuenta que estos procesos no obedecen a un fracaso del tratamiento antirretroviral.

• Pueden existir muy diversas razones para interrumpir de un modo temporal la terapia con antrirretrovirales (intolerancia, interacción con otros medicamentos, embarazo, etc.). Sin embargo no existen estudios que permitan conocer cuantos días, semanas o meses se puede interrumpir el tratamiento sin ocasionar, por ejemplo, la aparición de resistencia al medicamento. En caso de ser necesaria la interrupción, en la actualidad se aconseja suspender toda medicación antirretroviral.

• Al igual que la decisión de cuando se debe iniciar el tratamiento, la decisión de cambiar la pauta que se está utilizando depende de varios factores complejos: la historia clínica reciente, los niveles de carga viral, el recuento de CD4, las opciones de tratamiento que quedan, la resistencia potencial a los antirretrovirales y el grado de cumplimiento al que está dispuesto el paciente.
• Se debe distinguir entre la necesidad de cambiar el tratamiento por fracaso o por toxicidad. En este último caso lo apropiado sería cambiar la droga o las drogas responsables por unas drogas alternativas del mismo grupo y de similar potencia. En caso de fracaso se debería cambiar optimamente todas las drogas empleadas y sustituirlas por otras que previamente no se hayan tomado. Con combinaciones triples de drogas se deben usar al menos dos, y preferentemente tres, drogas no utilizadas. Aunque existen reactivos comercializados (no aprobados por la FDA) para determinar la resistencia genotípica del VIH, el panel no recomienda en la actualidad su uso clínico rutinario.
• Con respecto a un cambio en la terapia se deben considerar tres poblaciones diferentes de pacientes: Pacientes que reciben terapia con NRTIs, sola o doble, con niveles detectables de carga viral y evidencia de progresión clínica; pacientes que han recibido terapia combinada potente (incluso un IP) que suprimió inicialmente la viremia detectable por carga viral pero que se ha vuelto de nuevo detectable, o que presentan progresión clínica; pacientes que han recibido terapia combinada potente (incluso un IP) pero en los que nunca se suprimió la viremia detectable por carga viral. En el primer grupo es posible utilizar un IP mientras que en los otros dos debe considerarse el uso de 2 IP nuevos (sobre todo si han agotado los NRTIs) o bien de un nuevo IP y un nuevo NNRTI (NB: al decir 'nuevo' se hace referencia a 'no utilizado').
• Como se ha señalado repetidamente, la meta de la terapia antirretroviral es mejorar y alargar la calidad de vida de los pacientes mediante la supresión máxima de la replicación del VIH de un modo precoz que permita mantener el mayor tiempo posible las funciones del sistema inmunitario; el mejor indicador que se dispone de momento para verificarlo es la medida de la carga viral y por ello es el parámetro más importante para evaluar la contestación a la terapia. Los criterios específicos que se deben tener en cuenta a la hora de cambiar el tratamiento son
  • Reducción menor de 1 lg, o 10 veces, los niveles basales de carga viral tras completar 4 semanas de tratamiento.
  • Fracaso para llegar a niveles indetectables de carga viral a los 4-6 meses del comienzo de la terapia (se debería seguir estrechamente la evolución si existe un descenso muy importante de la carga y los niveles detectables son, por ejemplo, menores de 10.000 copias).
  • Pasar de una carga viral indetectable a otra detectable (si ésta fuese baja, por ejemplo, menor de 5.000 copias se debería seguir estrechamente la evolución antes de tomar una decisión).
  • Aumento de 0,5 lg, o 3 veces, los niveles pre-tratamiento siempre que no se deban a otras causas como IO, vacunas, error técnico, etc.
  • Descenso persistente de la cifra o el porcentaje de CD4.
  • Deterioro clínico (en este sentido debe valorarse cual ha sido la respuesta de la carga viral; si, por ejemplo, ha descendido menos de 10 veces se debería valorar el cambio de tratamiento; si por el contrario se ha obtenido una respuesta correcta se puede pensar que el deterioro traduce más bien el compromiso inmune del enfermo y no necesariamente un fracaso del tratamiento).
• A la hora de decidir el cambio del tratamiento se debe tener muy presente que los antirretrovirales existentes en la actualidad son limitados y que cualquier decisión al respecto está limitando las opciones terapéuticas futuras del paciente. Diferentes estudios clínicos han demostrado que una supresión parcial del virus es superior a ninguna supresión. También se debe tener en cuenta que el paciente puede desear esperar al desarrollo de nuevos antirretrovirales y suspender el tratamiento.

Consulte las tablas de combinaciones alternativas de régimenes de tratamiento y las pautas a tener en cuenta para su cambio.

• Se estima que entre un 50% y un 90% de los pacientes infectados por VIH experimentan un cuadro agudo. La inespecificidad de los síntomas hacen que a menudo se confundan con síndromes 'gripales' o enfermedades comunes. Los pacientes que, por las pruebas analíticas, pudiesen ser identificados se podrían beneficiar de un tratamiento precoz, pero no existen datos concluyentes del beneficio clínico de una terapia antirretroviral precoz en la infección VIH aguda.
  Los argumentos teóricos que apoyan este tipo de tratamiento se fundamentan en
  • Suprimir la replicación viral y disminuir la magnitud de la diseminación del virus por todo el cuerpo.
  • Dismunir la severidad potencial de la infección aguda.
  • Reducir la cadencia de progresión de la enfermedad.
  • Reducir la cadencia de mutación viral por supresión de la replicación.

  Entre los factores que se situarían en contra de la terapia señalada estarían el posible deterioro de la calidad de la vida del paciente por la toxicidad del tratamiento, los posibles fallos del tratamiento, la potencial aparición de resistencias y el hecho de que no se sabe cuanto tiempo se debe prolongar el tratamiento; en definitiva razones similares a las que se expusieron cuando se consideró el inicio del tratamiento en el paciente asintomático.

• Los criterios que apoyarían una infección VIH aguda incluyen la detección de RNA del VIH por PCR (prueba positiva) junto a unos anticuerpos negativos o indeterminados. En algunos casos se podría valorar el resultado de la antigenemia p24, pero un resultado negativo no excluiría la infección. Los síntomas pueden faltar y si los hay son inespecificos.
• Algunos expertos opinan que el tratamiento precoz es asimilable a todos los pacientes en los que se ha demostrado una seroconversión (paso de anticuerpos negativos a positivos) en los últimos seis meses; en estos pacientes la replicación del virus en el tejido linfoide posiblemente no haya alcanzado su máximo. Salvo en los casos de profilaxis post-exposición no se deben utilizar tratamiento antirretrovirales hasta que no se documenta la infección (se señala por la posibilidad de realizarse pruebas en casa, que en caso de positividad requieren la confirmación por otras técnicas).
• La experiencia aconseja que el tratamiento de la infección VIH aguda incluya la combinación de 2 NRTIs y 1 IP. No existen datos suficientes para recomendar que IP utilizar.
• El seguimiento del paciente es similar a los ya descritos: carga viral y CD4 antes de empezar, a las 4 semanas y cada 3-4 meses. Algunos expertos piensan que la determinación a las 4 semanas puede no ser útil.
• La duración de la terapia no se ha establecido. Para unos expertos se debe continuar indefinidamente, salvo que se presenten problemas; otros piensan que mantenerla un año y reevaluar es la posición más corrrecta.