Página inicial Contenido Manifestaciones clínicas Infecciones oportunistasAntirretrovirales Correo

VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Síndrome de desgaste.

Concepto

De acuerdo con la definición de 1.987 utilizada por el CDC, el síndrome de desgaste asociado a la infección por VIH se caracteriza por:

  1. una pérdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10% respecto al peso normal de referencia, y
  2. diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días, y
  3. la ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas

En la practica cualquier pérdida de peso progresiva e involuntaria de esta magnitud se considera un síndrome de desgaste y traduce el desarrollo de un importante déficit nutricional que conlleva un importante deterioro físico y psicológico.
La mayoría de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea.
El síndrome de desgaste es un problema común de las personas seropositivas; se ha estimado que la incidencia en adultos del síndrome de desgaste asociado a la infección por VIH fue del 9% en 1.995. En España entre los casos declarados de SIDA, el síndrome caquéctico por VIH supuso un 11,2% de los casos declarados en 1.994, un 9,9% de los de 1.995, un 10,1% de los de 1.996, un 9,7% de los de 1.997 y un 10,3% entre los casos de enfermedad indicativa referidas a la notificación de casos durante el primer semestre de 1.998.

El síndrome, conocido también por caquexia, puede disminuir la calidad de vida del paciente, hacerle más vulnerable a enfermedades, y aumentar el riesgo de muerte en personas con SIDA. En este sentido, los niveles bajos de albumina, transferrina y colesterol en plasma están asociados con tasas de supervivencia reducidas. Algunos parámetros bioeléctricos (como una baja masa celular corporal (MCC), alta masa extracelular, o baja reactancia) se asocian también con una menor supervivencia (estos parámetros pueden medirse mediante un analizador de la bioimpedancia eléctrica (BIA) o mediante DEXA (Dual Energy X Ray Absortiometry)). Aunque la pérdida de peso es la ostentación más visible del proceso no es un marcador sensible del estado de nutrición del paciente; para conocer éste se recurre generalmente a la medida de la MCC (que equivale de un modo aproximado al volumen de agua intracelular y corresponde a músculos y víscera y por lo tanto no es adiposa). Diferentes estudios demuestran que algunos pacientes con infección VIH pueden presentar una pérdida importante de MCC sin practicamente pérdida de grasa, por lo que el peso suele disminuir poco y pasar desapercibido a la simple exploración visual. Otros predictores de muerte en personas tanto seropositivas como seronegativas son el porcentaje de pérdida de peso y el porcentaje de masa corporal magra: Se ha demostrado resultado de muerte en personas infectadas por VIH cuando el peso corporal llega a ser un 66% del ideal, o cuando el porcentaje de masa corporal magra es un 54% del normal. La pérdida de MCC en función del tiempo guarda una relación lineal y es un predictor de muerte.

Causas del síndrome de desgaste y de la pérdida de peso en el SIDA

No se conocen con exactitud las causas precisas que ocasionan el síndrome de desgaste en las personas seropositivas, que probablemente varían entre individuos. Sin embargo, los conocimientos médicos indican que diferentes factores contribuyen a su aparición y desarrollo.

El síndrome de desgaste puede ser consecuencia de la propia infección por VIH. Así, aquellos pacientes que presenten síntomas de desgaste deberían utilizar todas las opciones disponibles de terapia antirretroviral, con lo que podrían remitir los síntomas y no ser necesarias otras intervenciones específicas. También está asociado a infecciones oportunistas (IO) del VIH y a cánceres.
Las IO que causan diarrea pueden ocasionar el síndrome de desgaste. Éste puede causar una mayor inmunodeficiencia en las personas afectadas y predisponerlas a ciertas IO diarreicas, lo que lo reforzaría un círculo vicioso.
Por su parte, la pérdida de peso en pacientes con SIDA puede deberse a una nutrición inadecuada, una malabsorción de nutrientes, neoplasias no tratadas e IO (generalmente asociadas con diarrea), y a cambios metabólicos ya que se han descrito casos de hipermetabolismo (gasto elevado de energía en reposo) en todas las fases de la infección por VIH.
La insuficiencia calórica en personas seropositivas suele ser resultado de la pérdida de apetito, frecuentemente asociada a náuseas. Por ello la FDA ha aprobado dos fármacos estimuladores del apetito para el tratamiento del síndrome de desgaste, y se está estudiando la eficacia de suplementos nutricionales. Por otro lado, muchas personas seropositivas sufren úlceras o aftas en la boca, o en el esófago, que dificultan la toma de alimentos (se ha demostrado que el tratamiento con talidomida es eficaz y seguro en el tratamiento de estas úlceras).
Por otro lado,a pesar de ingerir calorías suficientes, muchas personas seropositivas pierden nutrientes debido a diarreas, vómitos o a una malabsorción intestinal. Ésta puede estar asociada al mismo VIH o a infecciones entéricas asociadas al SIDA: las investigaciones clínicas sobre los efectos del VIH en el tubo digestivo y sobre enfermedades como la criptosporidiosis y la microsporidiosis podrían ayudar a explicar las causas de las diarreas y del síndrome de desgaste asociado al VIH.
En la malnutrición se han observado descensos de los niveles plasmáticos de minerales y vitaminas que pueden afectar de un modo negativo a las funciones del sistema inmunitario. Su origen suele ser multifactorial, como descenso de la entrada nutrientes, ya por su consumo (anorexia o falta de apetito) o por su utilización (malabsorción); puede obedecer también a un aumento del gasto por situaciones metabólicas que producen un hipermetabolismo en el que podrían estar implicadas citoquinas y hormonas; además puede obedecer a diferentes factores psicosociales (depresión, pobreza, etc.), infecciones oportinistas (MAI, parásitos intestinales, úlceras por CMV o candidas, etc) o al uso de determinados fármacos.

Causas de pérdida de peso en el SIDA

Ingesta deficiente de nutrientes  

Anorexia

Fármacos anorexigénicos
Disfunción metabólica
Disfunciones neuropsiquiátricas
Factores económicos y socioculturales
Obstrucción  
Malabsorción de los alimentos  
Mala digestión  

Infecciones oportunistas no tratadas

 
Disfunciones metabólicas

Hipermetabolismo
Alteraciones metabólicas: fallo de los mecanismos naturales de adaptación (alteraciones en las citoquinas endógenas, hipogonadismo)

Además, en las personas con SIDA se produce un fallo en los mecanismos normales del organismo para adaptarse a la pérdida de peso corporal, debido a las alteraciones en las citoquinas endógenas y en ocasiones a hipogonadismo (se ha reconocido que el hipogonadismo constituye una complicación endocrinológica de la enfermedad por VIH: en varones, el hipogonadismo causa disfunción sexual, fatiga, depresión, osteoporosis, pérdida de masa muscular y de fuerza, y pérdida del cabello y del vello corporal; la pérdida de masa muscular puede causar pérdida de peso). Estos factores causan el desgaste muscular y de la masa orgánica funcionante, mientras que paradójicamente se preserva la grasa: la apariencia física resultante suele presentar un abdomen protuberante, nalgas aplastadas, y brazos y piernas sumamente delgados.

Tratamiento del síndrome de desgaste asociado al VIH

Los beneficios del tratamiento del desgaste asociado al VIH son:

  • el mantenimiento del peso y de la masa muscular
  • el mantenimiento y mejora de la mobilidad e independencia del paciente, y en general una contribución al mantenimiento de la calidad de vida
  • un aumento de las reservas de energía

Los parámetros que pueden utilizarse para medir la eficacia del tratamiento son el aumento en la masa celular, aumento de agua intracelular, descenso del agua extracelular (edema y ascitis), y descenso de la grasa corporal; todos ellos pueden obtenerse mediante la utilización del BIA.
En general, el tratamiento específico del síndrome de desgaste deberá ir acompañado de un adecuado tratamiento antirretroviral, así como del tratamiento de las posibles IO y neoplasias asociadas. Deben tratarse también la malnutrición y sus causas.
Por su parte, el tratamiento específico del síndrome de desgaste asociado al VIH puede hacerse mediante varias aproximaciones, entre las que destacan estimuladores del apetito, agentes anabólicos, inhibidores de citoquinas y hormonas.

Acetato de megestrol
Aprobado por la FDA en septiembre de 1.993 para el tratamiento de la anorexia, caquexia o pérdida inexplicada de peso en pacientes con SIDA. Se trata de un estimulante del apetito sintético (acetato de megestrol de progesterona) que ayuda a aumentar el peso corporal. Se ha demostrado que una dosis diaria de 800 mg de megestrol en suspensión durante 12 semanas conlleva un aumento medio significativo (aproximadamente de 7 kilos) del peso corporal frente a un placebo: el tratamiento con megestrol muestra una curva dosis-respuesta con menores aumentos de peso cuanto menores sean las dosis. Las dosis más altas también provocaron una mayor sensación de bienestar. Sin embargo no se han establecido las dosis optimas. Los efectos secundarios de megestrol incluyen:

  • un descenso del 60% en los niveles de testosterona en sangre, lo que puede causar impotencia en pacientes masculinos
  • bajos niveles de corticotropina y cortisol en sangre, lo que parece sugerir un efecto supresivo del fármaco en el sistema nervioso central que puede traducirse en una insuficiencia adrenal
  • una alta e inexplicada prevalencia de infecciones por cándida
  • alteraciones menstruales y mamarias en mujeres, coléstasis intrahepática, hiperglucemia.

Dronabinol
Aprobado por la FDA en diciembre de 1.992 para el tratamiento de la anorexia y pérdida de peso asociada al SIDA. Este fármaco contiene el principio activo que se encuentra en la marihuana, tetrahidrocanabinol, y tiene propiedades estimulantes del apetito y antieméticas. Entre sus efectos secundarios destacaremos vértigos, confusión, somnolencia y un "éxtasis" en función de la dosis utilizada. La confusión asociada al uso de dronabinol puede presentar un problema cuando el paciente ya presenta síntomas de demencia. Los efectos de dronabinol suelen desaparecer tras un año de tratamiento. Las dosis de 5 mg 2 veces al día no han demostrado obtener ganancias de peso con significación estadística.

Hormona del crecimiento humano
Una hormona recombinante del crecimiento humano (somatropim) (r-hGH), ha sido aprobada recientemente por la FDA para el tratamiento del síndrome de desgaste asociado al SIDA. Este fármaco está particularmente indicado para corregir las disfunciones metabólicas del síndrome de desgaste, al provocar una rápida metabolización de los lípidos, la oxidización de ácidos grasos y la generación de cetonas (por ello, se está experimentando su uso en el tratamiento de las alteraciones metabólicas causadas por el uso prolongado de inhibidores de la proteasa). La dosis diaria media es de 6 mg por inyección subcutánea, y para que el fármaco sea efectivo se requiere una ingestión adecuada de calorías. Los pacientes tratados con la hormona experimentaron significativos aumentos de la función física y de fuerza, así como una autodescrita mayor calidad de vida. En general, r-hGh se tolera bien, y los efectos secundarios descritos (edema, entumecimiento de las articulaciones, diarrea), disminuyeron al reducir las dosis. No hay datos publicados sobre uso de r-hGH durante más de 3 meses.

Terapia con sustitutos de andrógeno
El tratamiento de pacientes masculinos afectados por hipogonadismo mediante sustitutos del andrógeno resulta en un aumento de la masa muscular magra y en una mejora de la calidad de vida. Sin embargo, los efectos adversos de estas terapias pueden incluir riesgo elevado de arterioesclerosis, enfermedades de próstata, apnea del sueño, policitemia, y efectos hepatotóxicos. En el tratamiento del síndrome de desgaste asociado a la infección por VIH con o sin hipogonadismo, se debería escoger el régimen farmacológico más conveniente para las condiciones individuales del paciente. Además, periódicamente deberán llevarse a cabo análisis de laboratorio, incluyendo tests de la función hepática, niveles de colesterol y lípidos y lipoproteínas de baja densidad, hemoglobina, tiempo de protrombina y, en mujeres con cáncer de pecho, niveles de calcio. En el tratamiento de mujeres también deberán monitorizarse posibles síntomas de virilización (agravamiento de la voz, hirsutismo, acne, clitoromegalia). Por último, cabe señalar que para ser efectiva en el tratamiento del síndrome de desgaste asociado al VIH, la terapia con andrógenos deberá combinarse obligatoriamente con una adecuada nutrición y con alguna forma de ejercicio físico.

Testosterona
Esta hormona masculina es efectiva en el tratamiento del desgaste asociado al VIH y del hipogonadismo. La testosterona aumenta la masa muscular, el crecimiento óseo, la función sexual y la espermatogénesis: sus metabolitos (dihidrotestosterona y estradiol) pueden tener otros efectos, como el crecimiento de la próstata, afectación del vello corporal y facial, la formación de los huesos o el crecimiento de los tejidos pectorales. Los niveles normales de testosterona en hombres son superiores a 10.5 nmol/L (>300 ng/dL), mientras que los hombres afectados de hipogonadismo tienen niveles inferiores. Algunos autores tratarían con testosterona a los pacientes HIV+ con síntomas de desgaste cuando los niveles de la misma sean menores a 14 nmol/L (400 ng/dL). En el caso de pacientes sintomáticos con hipogonadismo, se ha propuesto el tratamiento con testosterona cuando los niveles de la misma sean menores a 500 ng/dL..

En marzo de 1999 se han publicado los resultados de un estudio clínico (Clin Infect Dis 1999;28:634-636) en el que varones con hipogonadismo y síndrome de desgaste asociado a VIH continúan ganando peso corporal tras al menos 1 año de terapia con testosterona. El estudio se inició con 5 pacientes a los que se suministró 300mg de testosterona intramuscular durante 6 meses: seguidamente se realizó una extensión de otros 6 meses, en la que el grupo de placebo inicial también fue tratado con la hormona. Al final del período se analizaron los resultados para un total de 34 pacientes, midiéndose la ingestión calórica, composición corporal, calidad de vida y función hormonal e inmunológica de los pacientes. Se llevó a cabo también un examen prostático y se midieron los niveles de antígeno específico de la próstata (prostate-specific antigen), o PSA.
Los resultados demostraron que los pacientes que inicialmente recibieron placebo sólo empezaron a ganar masa corporal magra tras cambiar a la terapia con testosterona. Del mismo modo, los pacientes que desde el inicio recibieron la hormona continuaron ganando masa corporal y, tras un año de terapia, habían ganado más que los pacientes que sólo la recibieron durante 6 meses. Los efectos secundarios del tratamiento fueron mínimos, y no se observaron nuevos nódulos prostáticos o incrementos en los niveles de PSA. Basándose en estos resultados, los autores recomiendan el inicio de terapia con dosis de mantenimiento estándar de testosterona en pacientes con síndrome de desgaste asociado a SIDA e hipogonadismo. Asimismo, recomiendan que el tratamiento se mantenga durante al menos 1 año, a menos que su uso esté específicamente contraindicado a causa de problemas prostáticos u otras condiciones preexistentes.

Oxandrolona
Este fármaco promueve el crecimiento de las proteínas musculares: comparado con otros andrógenos, sus efectos androgénicos son débiles, por lo que se considera especialmente útil en el tratamiento de mujeres con síndrome de desgaste asociado al VIH. El metabolismo de oxandrolona apenas utiliza el hígado, por lo que es bien tolerado por pacientes con enfermedades hepáticas severas. En estudios clínicos con reducidos números de pacientes, el tratamiento con oxandrolona ha conllevado una reversión de las anormalidades en la composición corporal comunes en pacientes con pérdida de peso y desgaste asociados a SIDA; en esos mismos estudios no se describieron efectos adversos asociados al fármaco.

Otros
Se piensa que los pacientes que padecen un desnutrición severa presentan una alteración en el metabolismo de las citoquinas. Dosis de 400 mg 3 veces al día de pentoxifilina ocasionan una importante disminución de los niveles séricos de algunas citoquinas como el TNF y de los triglicéridos. La talidomina se ha usado en pacientes con úlceras orales a dosis de 100 mg 3 veces al día y se ha asociado con un aumento del peso.

Tratamiento del síndrome de desgaste asociado a VIH

  • Tratamiento de infecciones oportunistas y neoplasias
  • Tratamiento antirretroviral
  • Tratamiento de la malnutrición: en presencia de anorexia: megestrol*, dronabinol*
  • Tratamiento del catabolismo: r-hGH*, esteroides anabólicos (andrógenos)**
  • Tratamiento del hipogonadismo: esteroides androgénicos, estrógeno y progesterona (en mujeres)

* aprobado por la FDA para esta indicación
** requieren ejercicio físico

© VIH y  SIDA, 1.996 - 2.000
::::::::::::::
REVISIÓN, Marzo 1.999