VIH y SIDA

Revisión, junio 1.999 

La mayoría de las infecciones víricas observadas en la infección VIH-SIDA están producidas por virus de la familia de los herpes constituyendo una de las infecciones oportunistas más comúnmente diagnosticadas en los pacientes con VIH/SIDA: la mayoría de las personas infectadas por el VIH también están infectadas con los virus del herpes simplex VHS-1 y/o VHS-2. A menudo, las infecciones por herpes son más dolorosas y producen más daño en los tejidos (necrosis) en las personas infectadas con el VIH: las lesiones son más severas y frecuentes, y el virus puede diseminarse a otras partes del cuerpo, como el hígado o los pulmones, causando complicaciones potencialmente fatales. Las lesiones pueden facilitar la transmisión del VIH.

Existe asociación entre el carcinoma de cérvix (cuello de útero) y el papilomavirus, leucoencefalopatía multifocal progresiva y papovavirus (virus JC), molluscum contagiosum, leucoplasia oral vellosa, etc.

Además de la retinitis y enfermedad por Cytomegalovirus sólo la enfermedad mucocutánea crónica por Herpes simple constituyó el 1,3% de los 27766 casos declarados en España de enfermedad indicativa de SIDA desde 1.994 a marzo de 1.999. (el Herpes simple bronquial y esofágico supuso el 0,3% de los casos declarados durante el mismo periodo).

La mayoría de los pacientes adultos tienen anticuerpos frente al virus del Herpes simplex-1 (VHS-1) y entre un 16-46% los tienen frente al virus Herpes simplex-2 (VHS-2), porcentaje que es más alto en los grupos de pacientes con parejas sexuales múltiples. Por lo tanto la primoinfección por herpes simple en los adultos VIH+ es un hecho excepcional y la mayoría de los cuadros clínicos que se ocasionan se deben a la reactivación del virus que se encontraba latente.

Tienen una distribución mundial y los seres humanos parecen ser el único reservorio natural. El contacto directo con transmisión a través de secreciones infectadas (orales o genitales) es su principal forma de diseminación. Las infecciones recurrentes se producen con frecuencia y se suelen deber más a reactivación endógena que a reinfecciones exógenas.

Las infecciones primarias por VHS-1 suelen ser asintomáticas o se presenta una gingivoestomatitis y faringitis con vesículas en las mucosas, adenopatias cervicales, sensación de enfermedad y fiebre. La infección del ojo suele ocasionar una conjuntivitis y/o flebaritis aunque puede existir compromiso de la córnea.
Las infecciones primarias por VHS-2 en el varón se presenta como lesiones vesiculares en el glande o en el cuerpo del pene. En la mujer las lesiones aparecen en vulva, periné, nalgas, vagina y cuello uterino. En ambos sexos puede existir fiebre, sensación de enfermedad y adenomegalias inguinales dolorosas. En homosexuales varones son frecuentes las lesiones perianales y anales con predominio del dolor como síntoma; en todos pueden existir molestias urinarias, e incluso retención, además de tenesmo rectal, cefaleas y parestesias.

En las infecciones recurrentes el herpes labial es la más frecuente; su aparición se precede de dolor y picor. Las vesículas aparecen, por lo general, en el límite de la piel con el labio, sobre todo el inferior, y evolucionan en 1-2 días hacia la formación de úlcera/costra. No suelen existir síntomas sistémicos aunque pueden aparecer adenopatias. La recurrencia ocular se manifiesta como queratitis, blefaritis o queratoconjuntivitis; el compromiso profundo de las estructuras y su cicatrización puede conducir a ceguera permanente. La recurrencia de las lesiones genitales puede producir síntomas generales más o menos severos; con frecuencia existe dolor, picor y sensación de quemazón; en la mujer las recurrencias pueden ser más severas y rara vez puede ocurrir estenosis uretral y fusión de labios. En las recurrencias que afectan a las extremidades inferiores se puede encontrar una neuralgia local acompañada de edema y linfangitis. En el paciente con SIDA se han observado infecciones severas por Herpes como úlceras perianales progresivas, esofagitis, colitis, neumonía, encefalitis, retinitis, etc.

Algunos derivados nucleósidos (trifluridina, vidarabina) interfieren con la síntesis del ADN del Herpes y se utilizan para el tratamiento tópico. El tratamiento de elección lo constituye el aciclovir y su alternativa es el foscarnet. También se ha utilizado la vidarabina. Para las infecciones de otros tipos de Herpesvirus humanos, tipos 6 y 7, el tratamiento es fundamentalmente sintomático; para el tipo 8 se ha utilizado con resultados dispares foscarnet.

La profilaxis de exposición para los pacientes VIH+ se centra sobre todo en la prevención de la transmisión sexual del VHS-2 mediante el empleo de preservativos de látex que además de impedir la transmisión del VIH a otros evitará la adquisición de enfermedades de transmisión sexual. Se debe evitar el contacto sexual cuando  las lesiones herpéticas (genitales u orolabiales) son evidentes. Se ha aconsejado aislar a los pacientes con lesiones herpéticas extensas y se debería evitar el contacto con lesiones infectadas. La profilaxis primaria (prevención del episodio inicial) frente al Herpes no está indicada en la actualidad.

Ya que los episodios agudos de infección herpética se pueden tratar con éxito no se recomienda profilaxis para las recurrencias. Los pacientes con SIDA pueden desarrollar recurrencias en períodos de tiempo cortos tras la presentación de un episodio de Herpes; en estos casos la administración de aciclovir o famciclovir puede ser efectiva aunque no se eliminan del todo los episodios de recurrencia. La dosis recomendadas son de 400 mg cada 12 horas o 200 mg cada 8 horas; una única dosis de 800 mg también puede ser eficaz. El aciclovir tiene escasa toxicidad. Se ha descrito neurotoxicidad (cefaleas, desorientación, convulsiones, ataxia, temblores, alucinaciones) y disfunción renal reversible. Administrado con AZT puede producir somnolencia y letargo intensos. El momento en el que se debe iniciar la terapia supresiva no está perfectamente definido: En los casos iniciales graves se piensa que la profilaxis de la recurrencia se debe iniciar tras la primera recidiva; en los casos mucocutáneos se suele iniciar por lo menos tras la segunda recidiva cuando los episodios están cercanos en el tiempo. Pueden existir cepas de Herpes simplex resistentes al aciclovir en pacientes que ya se han tratado con esta droga; en estos casos se emplea foscarnet a dosis de 40 mg/kg/8 h o 60 mg/kg/12 h o cidofovir; los herpes resistentes al aciclovir lo son generalmente también al ganciclovir. La profilaxis secundaria puede mantenerse durante largos periodos de tiempo sin efectos tóxicos aunque por lo general se aconseja que no sea superior a los 6 meses.
Las recomendaciones para la prevención de la enfermedad inicial y de la recurrencia se aplican tanto a los niños como a los adolescentes y adultos.

Aunque no se recomienda rutinariamente, algunos expertos consideran que la administración de aciclovir en las etapas finales del embarazo puede ser útil para prevenir la infección herpética neonatal. No se ha informado que aciclovir presente efectos contralaterales que puedan afectar al feto; en el caso de herpes genitales recurrentes, frecuentes o severos se puede emplear como profilaxis de la recurrencia en las mujeres embarazadas.

El virus de la varicela-zoster (VVZ) causa dos entidades clínicas diferentes. La varicela es la infección primaria y es el resultado de la exposición de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupción exantemática generalizada de carácter benigno. La recurrencia de la infección ocasiona el herpes zoster que se presenta con un carácter más localizado.

Como con otros virus de la familias de los herpes, el ser humano es el único reservorio conocido del VVZ y el contacto íntimo es su principal forma de diseminación. En el zoster la recurrencia del virus se presume que se produce porque se establece latentemente en los ganglios de las raíces dorsales.

La infección primaria por VVZ suele ocurrir en la infancia por lo que la mayoría de los adultos tienen anticuerpos frente al virus; los pacientes VIH+ presentan herpes zoster con una frecuencia bastante superior a la de los huéspedes inmunocompetentes.

La varicela en el paciente inmunocomprometido puede poner en peligro la vida ya que puede existir un compromiso importante de órganos internos como el pulmón, hígado y sistema nervioso central; las lesiones cutáneas evolucionan mucho más lentamente y clásicamente consisten en la coexistencia de lesiones en diferentes fases de evolución: maculopápulas, vesículas y costras.

El compromiso no cutáneo puede manifestarse como encefalitis y/o meningitis, neumonía varicelosa. etc.

El herpes zoster se caracteriza por una erupción vesicular unilateral que sigue una distribución dermatomérica, típicamente dorsal o lumbar; puede existir compromiso de la rama oftálmica del nervio trigémino. El síntoma fundamental es el intenso dolor por una neuritis aguda. Cuando existe afectación extracutánea se pueden presentar meningoencefalitis o encefalitis; es posible la presentación de un herpes zoster crónico en el que las lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas y se observa en pacientes con SIDA infectados por un cepa resistente al aciclovir.

En las mujeres seropositivas embarazadas que son susceptibles al virus VZ se les debe administrar inmunoglobulina específica en las 96 horas que siguen al contacto sospechoso; en caso de utilizar aciclovir oral se puede practicar una detección de anticuerpos VVZ y en caso de ser positiva (presencia de IgG anti VVZ) suspender el tratamiento.

Adenovirus: Ocasionan infecciones agudas del aparato respiratorio y conjuntiva. Más raramente cistitis hemorrágica, diarrea e infección del sistema nervioso central.

Papilomavirus: Dispersos en la población, producen tumores epiteliales de piel y mucosas y se han asociado a neoplasias genitales. Sus manifestaciones clínicas más importantes son las verrugas cutáneas y anogenitales; el cáncer de cérvix como enfermedad indicativa de SIDA supuso el 0,8% de los casos declarados en España durante 1995.

Virus JC: En la familia de los Papovavirus y dentro del género de los Poliomavirus está el agente de la leucoencefalopatía multifocal progresiva, enfermedad rara con sintomatología diversa derivada de la destrucción de mielina a cualquier nivel del sistema nervioso central. La enfermedad suele ser rápidamente progresiva.

Famciclovir

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".