VIH y SIDA

Última revisión, octubre 1.997 

Desde la descripción en 1.981 del SIDA se han producido acontecimientos relacionados con el conocimiento de la enfermedad en muchos de sus aspectos como consecuencia de los esfuerzos de diversos países para atajar una epidemia que la OMS estima que para el año 2.000 habrá afectado a más de 26 millones de personas.
Como consecuencia de estos esfuerzos se han conocido dos tipos de virus que se han identificado como los agentes etiológicos del SIDA y que se han denominado virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); estos dos tipos de virus son genética y antigénicamente diferentes y se han llamado VIH-1 y VIH-2. Mientras que el primero se considera que es el responsable de la pandemia (epidemia a nivel mundial) el segundo es endémico del Africa Oriental y es sumamente raro fuera de esta región.
El VIH-2 se diferencia del VIH-1 en que la enfermedad que produce es menos agresiva, parece evolucionar más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario, su transmisión vertical (madre-hijo) parece ser más difícil y existe variación en la regulación del virus a nivel genético; los genomas del VIH-1 y VIH-2 tienen una similitud de sólo el 40-50% y el VIH-2 presenta una homología del 75% con el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV). Sin embargo ambos ocasionan una enfermedad clínicamente indistinguible.
Una de las características fundamentales que se atribuyen al VIH-1 es su variabilidad genética lo que está contribuyendo a dificultar el conocimiento íntimo de los mecanismos por los que el virus es capaz de producir el SIDA y que necesariamente influye en el desarrollo de pruebas diagnósticas, el conocimiento de su epidemiología molecular en cuanto a sus mecanismos de transmisión y sus posibilidades de prevención, el desarrollo de tratamientos y vacunas eficaces o la aparición de resistencias. En un mismo sujeto infectado ha sido posible observar entre un 1 y un 6% de variación vírica por lo que algunas veces se habla de que en un paciente existen 'cuasiespecies' (es decir, virus muy estrechamente relacionados pero diferentes) del virus. Estos conocimientos han sido posibles por la caracterización molecular del VIH, su secuenciación y su análisis filogénico, aunque el método preferido para determinar los subtipos del VIH es el análisis de la sucesión de ácidos nucleicos en los genes mayores del virus a partir de células mononucleares de sangre periférica infectadas; en general se trata de técnicas complejas y caras lo que limita su amplio empleo por lo que en la actualidad se están diseñando ensayos de inmunoenzimoanalisis con péptidos sintéticos a partir de la tercera región inconstante de la gp120 del virus que harían mucho más sencilla la subtipicación del VIH-1.
Dentro del VIH-1 se conoce un grupo mayor (grupo M) en el que, de momento, se conocen 10 subtipos que se han denominado por las letras mayúsculas según su orden de descripción (del A al J) así como un grupo 'Outliers' (VIH-1 O, ¡ letra O, no cero !) que con al menos 3 subtipos constituye un grupo muy heterogéneo de virus con una homología menor del 50% con el VIH-1 M. También se conocen al menos 5 subtipos del VIH-2.
La diferencia principal de los subtipos es su composición genética, presumiblemente por errores de la transcriptación inversa, con divergencias del orden del 30% en la sucesión de aminoácidos en la zona ENV y grados variables de diferencias en las proteínas estructurales y reguladoras. Recientemente se ha descrito que la 'recombinación' también contribuye a la diversidad genética de los VIH y podría ser consecuencia de la infección por dos o más subtipos de VIH en un mismo individuo y la infección de una misma célula por ellos (básicamente, cada subtipo aportaría una hebra de la cadena de ARN o parte de ella; se han descrito recombinaciones A/E, A/C, B/F, etc.).
Pero también parecen existir diferencias biológicas, tanto in vivo como in vitro, e incluso se ha sugerido que ciertos subtipos pueden presentar un mecanismo predominante de transmisión.

Estos subtipos del VIH-1 están distribuidos de un modo diferente por todo el mundo, si bien es cierto que uno de los subtipos suele ser el preponderante en un área determinada. En Africa, donde se piensa que la infección VIH es más antigua, coexisten prácticamente todos los subtipos con predominio del A y del C, mientras que los D, E, F, G, H y O tienen un predominio moderado-bajo.

En Europa y en el continente americano predomina el subtipo B; sin embargo, mientras que el predominio de los subtipos A, C, D, E y O es muy bajo en América del Norte, o el subtipo F en América del Sur, en la Europa Occidental tienen un predominio moderado y sólo el subtipo O lo tiene muy bajo.

En el sudeste de Asia el subtipo predominante en el E mientras que en el sur de este continente existe preponderancia del subtipo C, mientras que la presencia del B sólo es moderada.

Se han descrito subtipos F en Brasil y Rumania, G y H en Rusia y Africa Central, I en Chipre u O en Camerún que son muy poco prevalentes.

A finales de los 80 se consideró que el subtipo E ocasionó la explosión de casos que se están registrando en Tailandia, y es también el subtipo predominante en Vietnam y, junto al B, en Indonesia. De otro lado se cree que los casos heterosexuales que se están registrando en la India y China son ocasionados por el subtipo C.

El predominio regional de los subtipos del VIH-1 no se ha podido explicar de un modo satisfactorio de momento, pero se debe tener presente para evaluar en todo su sentido la epidemiología cambiante de la infección VIH a nivel mundial y las repercusiones que pueden tener sobre otros aspectos. Se postula que es el resultado inevitable de la movilidad de la población.

La sugerencia de que ciertos subtipos pueden asociarse de un modo mejor con ciertas formas de transmisión no se ha demostrado aunque se apoya sobre todo en la evidencia de las diferencias de transmisibilidad entre el VIH-1 y el VIH-2.

Se ha dicho que los subtipos E y C se asocian mejor con la transmisión heterosexual del VIH mientras que el subtipo B se asociaría mejor con la transmisión homosexual y sanguínea (especialmente con el uso de drogas parenterales). Estudios de laboratorio han demostrado que los subtipos C y E infectan mejor que el subtipo B ciertas células presentes en vagina, cuello de útero o prepucio mientras que son poco efectivos infectando las que existen en el recto (se relacionarían mejor con la transmisión heterosexual); sin embargo, in vivo, existen otros muchos factores ajenos a las condiciones de laboratorio que pueden modificar las condiciones de transmisión.

Otros estudios han indicado que el subtipo E se transmite con más facilidad que el subtipo B en base a la proporción de que ambos integrantes de la pareja estuviesen infectados (parejas concordantes o discordantes) o en el mayor número de clientes infectados a partir de prostitutas que estaban infectadas por este subtipo (se estimó que el riesgo de transmisión mujer a hombre era de 1 en 30-50 contactos para el subtipo E mientras que para el B este riesgo era de 1 en 500-1.000 contactos). Estos, junto a otros datos, han llevado a considerar al subtipo E como un potencial peligro de extensión rápida de la epidemia; sin embargo, desde el punto de vista preventivo todas las medidas aconsejadas son eficaces, sea cual sea el subtipo del VIH, y por lo tanto no se deben alterar (aunque cada vez resulta más conveniente reforzarlas y no olvidar que los más de 150 casos de SIDA por millón de habitantes en España nos acerca más a Africa que a Europa).
Es de notar, a pesar de lo dicho, que nunca se ha evidenciado que la infección madre-hijo presente diferencias de transmisión en función de los subtipos.

La variabilidad genética también se ha implicado en la existencias de diferencias biológicas entre los aislados de VIH, fundamentalmente en lo referente a la virulencia de algunas cepas y la resistencia a los antivirales, especialmente la planteada por la rápida variación mutacional del VIH en el empleo de los tratamientos prolongados. También puede plantear problemas a la hora del diseño más eficaz de las pruebas diagnósticas; aunque la mayoría de los EIA actuales, empleados en cribados rutinarios, son ya capaces de detectar el VIH-1 O hasta hace unos tres años no era así; actualmente algunas de las técnicas de carga viral sólo detectan con seguridad el subtipo B, especialmente RT-PCR, y se han observado problemas cuando se enfrentan a otros subtipos. Sin lugar a dudas uno de los campos donde más poderosamente puede influir es en el desarrollo de vacunas, aunque se debe tener presente que la variabilidad no es exclusiva del VIH y este problema se ha solucionado frente a otros virus con el empleo de vacunas polivalentes y vacunas que se adaptan a la variabilidad del virus (p.e. en la gripe).

Aunque in vitro se ha demostrado con certeza un comportamiento diferente de los subtipos de VIH-1, in vivo no existe ninguna evidencia concluyente. La OMS ha establecido una red mundial para supervisar la presentación de los subtipos y la emergencia de otros nuevos con el fin de juntar datos que permitan mejorar el conocimiento de la dinámica de su distribución y apoyar el desarrollo de las investigaciones, nuevas o en marcha. De otro lado, la epidemiología molecular de la infección VIH proporciona una nueva herramienta para el conocimiento más preciso de la infección. Ejemplo de esta contribución fue la identificación de los subtipos que causaron la explosión del SIDA en Tailandia y que permitió reconocer el subtipo B como causa de la misma en ADPV y el subtipo E en los casos relacionados con la transmisión heterosexual a partir de un grupo central de prostitutas y sus clientes, documentándose de este modo la introducción independiente y simultánea de 2 subtipos en el país; de igual modo ha permitido el conocimiento de casos índice en zonas en las que un determinado subtipo tiene un predominio muy bajo e incluso se han llegado a conocer las fuentes de infecciones nosocomiales de VIH.