Las vacunas en el SIDA

VIH y SIDA

VIH y SIDA	.	Las vacunas en el SIDA	Revisión, abril 1.997

¿ Qué son las vacunas ?

Las vacunas son preparados con poder antigénico para desarrollar una respuesta inmunitaria específica, con un mínimo de reacciones adversas generales, en el sujeto al que se le administran. Cuando se sufre una enfermedad infecciosa se adquiere inmunidad activa de un modo espontáneo mientras que con el empleo de las vacunas se adquiere una inmunidad similar de un modo artificial.

La vacunación, o administración de vacunas, se utiliza para prevenir a largo plazo las enfermedades infecciosas. Produce una inmunidad que, a diferencia de la pasiva, conferida por la administración de gammaglobulinas, es de aparición tardía, intensa y duradera. Pero existe una gran variabilidad en la respuesta de cada sujeto a las vacunas.

En el paciente con infección por el VIH la vacunación puede plantear dudas razonables:

Las vacunas suponen un estímulo antigénico que podría provocar una reactivación del VIH.
Cuando el sistema inmunitario está deteriorado la respuesta de anticuerpos y la duración de éstos parecen estar disminuidas.
Existe la posibilidad de provocar efectos adversos cuando se emplean vacunas con organismos vivos.
Se ha comprobado que la respuesta obtenida es variable tanto en lo que hace referencia a la eficacia de la vacuna como en la intensidad de las reacciones desfavorables.

Las vacunas para todos

La mayoría de los países establecen un 'calendario vacunal' en el que se recogen los momentos idóneos para la administración de las vacunas en función del riesgo de sufrir una determinada enfermedad en esa zona; la pauta de administración se establece para lograr la mejor respuesta en una o varias dosis; para mantener la inmunidad algunas vacunas precisan de la administración de dosis de recuerdo o de revacunaciones a lo largo de la vida.

Difteria-tétanos-tos ferina:
En pacientes con infección por el VIH se ha descrito una mayor susceptibilidad al tétanos que podría guardar relación con el uso parenteral de drogas; no existen datos de mayor frecuencia de tos ferina o difteria.

A pesar de que la producción de anticuerpos protectores es menor en frecuencia y duración que en la población inmunocompetente, al no presentar reacciones adversas de importancia y no observarse progresión de la infección VIH, su administración se puede hacer siguiendo las recomendaciones vigentes para la población en general (lo mismo puede aplicarse en la administración de gammaglobulinas específicas).

Poliomielitis:
Para la población general, menores de 18 años, se recomienda la vacuna con virus atenuados de uso oral (VPO) con la que el riesgo estimado de poliomielitis es de 1/2.500.000 o superior. Sin embargo en adultos y personas inmunodeficientes, en los que existe una mayor susceptibilidad postvacunación, se recomienda el uso de la vacuna inactivada (VPI). Con el empleo de la VPO los virus se eliminan con las heces por lo que se aconseja que se extremen las medidas de higiene elementales (lavado de manos) cuando un paciente susceptible entra en contacto con niños vacunados de polio en los meses anteriores.

La vacuna antipoliomielitis no se aconseja en los pacientes adultos salvo que, por motivos profesionales o viajes a zonas de alta endemia, exista un riesgo potencial de contagio.

Sarampión-Rubéola-Parotiditis:
En pacientes inmunocomprometidos el sarampión puede ocasionar neumonitis de pronóstico grave; sin embargo ni la rubéola ni la parotiditis (paperas) parecen revestir mayor gravedad en estos pacientes que en los sujetos inmunocompetentes.

Aunque con carácter general se han desaconsejado las vacunas con virus vivos atenuados en los pacientes con infección VIH-SIDA, la ausencia de reacciones graves y la posible adquisición de inmunidad, debe inclinar a que se recomienden al igual que en pacientes que tienen intacto su sistema inmunitario.

Independientemente de su estado inmunitario (hayan sido o no vacunados, tengan o no anticuerpos antisarampión) todo paciente con infección por el VIH debe recibir gammaglobulina específica si ha tenido contacto con un caso conocido de sarampión; si el paciente no había sido vacunado, la vacunación debe retrasarse al menos hasta 6 meses después de la administración de la gammaglobulina.

Hepatitis B:
La forma más eficaz de prevenir la infección por el virus B de la hepatitis es la vacunación. Aunque existen diferentes tipos de vacunas, las más utilizadas en la actualidad son las llamadas 'recombinantes'. Con la vacunación entre un 25-60% de los pacientes VIH+ obtienen respuesta de anticuerpos frente al antígeno de superficie del virus B de la hepatitis (HBs-anti) por lo que algunos aconsejan la administración de dosis dobles de las habituales o el empleo de dosis de refuerzo. Con el empleo de estas vacunas no se ha demostrado que los pacientes infectados por el VIH presenten más reacciones adversas que los sujetos no infectados.

NB: Existen diferentes pautas de administración de la vacuna anti-hepatitis B, por ejemplo 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2 y 12 meses; salvo casos especiales la OMS no recomienda dosis de recuerdo aunque es una practica común darlas cada 5 años. Se consideran que títulos de anti-HBs por encima de 10 UI/l. son protectores.

Otras vacunas

Entre las vacunaciones cuya utilización puede ser considerada en pacientes con infección VIH destacan las que se citan a continuación.

Gripe:
No existen evidencias de que la infección por el virus de la gripe evolucione de un modo peor en los pacientes con infección por el VIH. Sin embargo, dado que en pacientes con enfermedades subyacentes se observan más complicaciones pulmonares de la gripe, se recomendó inicialmente la vacunación. La eficacia de la vacuna no parece ser diferente de la obtenida en pacientes inmunocompetentes en los pacientes con infección VIH asintomática; sin embargo en pacientes con importante inmunosupresión la respuesta de anticuerpos es escasa. A pesar de ello la vacunación es recomendable para prevenir las infecciones bacterianas secundarias a la gripe. También se debe tener en cuenta que los síntomas de una gripe pueden simular diferentes infecciones oportunistas, de modo que si se logra evitar la gripe se pueden reducir los recursos y la preocupación que despiertan las infecciones oportunistas.

Neumococo:
La enfermedad por neumococo es unas 300 veces más frecuente en los pacientes con SIDA que en la población inmunocompetente. Las vacunas actuales están compuestas por antígenos capsulares de 23 serotipos de neumococo que cubren al menos un 90% de las infecciones por neumococo en nuestro país. Por lo general se acepta que el grado de respuesta a la vacuna es menor cuanto más avanzada es la inmunodepresión y que la vacuna no produce una mayor incidencia de reacciones adversas que en los pacientes inmunocompetentes. No existe un consenso claro de los beneficios que reporta pero muchos autores la recomienda sobre todo en los estadios precoces de la enfermedad VIH. No se sabe cada cuanto tiempo se debe revacunar pero se estima que en sujetos no inmunodeficientes los anticuerpos protectores pueden durar unos 8 años (en el paciente con infección VIH se estima que no es superior a los 2 años).

Haemophilus:
Los pacientes infectados por el VIH tienen mayor riesgo de infección por H.influenzae; un 25-60% de los casos están producidos por el serotipo b que es el que cubre la vacuna. En adultos se ha observado que incluso una sola dosis de vacuna permite obtener una respuesta de anticuerpos protectores lo que conduce a que se plantee una valoración individualizada en cada paciente ya que su empleo rutinario no se ha aconsejado de momento. Sin embargo en niños, y dado las mínimas reacciones adversas, se aconseja la vacunación (la pauta se puede establecer a los 2, 4, 6 y 12 meses).

Otras:
Situaciones especiales se han considerado las vacunaciones frente a la rabia y la viruela. Aunque no existen datos concretos se recomienda que la vacuna y profilaxis pre y postexposición frente a la rabia se realice del mismo modo que se produce en pacientes inmunocompetentes. En pacientes infectados por el VIH la vacuna frente a la viruela está contraindicada.