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Guía para el cambio de un régimen
por sospecha del fallo de un medicamento
- Los criterios para cambiar el tratamiento incluyen la reducción subóptima en la
viremia en plasma después del inicio del tratamiento, la reaparición de la viremia
después de supresión a niveles indetectables, los aumentos significativos en la viremia
desde el punto más bajo de la supresión y el descenso del recuento de células T CD4+.
En el texto se hace una extensa discusión de estos criterios.
Cuando la decisión de cambiar el tratamiento está basada en la medida de carga
vírica, es preferible que ésta se confirme con una segunda prueba.
Se debe distinguir entre la necesidad de cambiar un régimen debido a la intolerancia a
las drogas o la inhabilidad de cumplir el régimen y el fracaso de lograr la meta de una
supresión vírica sostenida; en el caso de intolerancia a agentes individuales éstos
pueden cambiarse, o reducir sus dosis.
Por lo general, no se debe cambiar o añadir un sólo medicamento a un régimen
ineficaz; es importante usar por lo menos dos medicamentos nuevos y preferentemente el uso
de un régimen enteramente nuevo con al menos tres medicamentos nuevos .
Muchos pacientes tienen opciones limitadas para regímenes nuevos que tengan la potencia
deseada, en algunos de estos casos, es razonable continuar el régimen previo si fue
lograda una supresión vírica parcial.
En algunos casos, los regímenes que han sido identificados como subóptimos para
iniciar el tratamiento, son racionales debido a las limitaciones impuestas por la
toxicidad, intolerancia o falta de seguimiento del mismo. Esto se aplica especialmente en
las etapas finales de la enfermedad. Para los pacientes que no tienen alternativa y que
tiene un fallo virológico con carga viral igual a antes del tratamiento y con un descenso
en el número de células T CD4+, se debe considerar no seguir con el tratamiento.
La experiencia con los regímenes que usan combinaciones de dos inhibidores de la
proteasa o combinaciones de inhibidores de la proteasa con nevirapina o delavirdina, es
limitada; para los pacientes con opciones limitadas debido a intolerancia o resistencia,
estos regímenes proporcionan una opción alternativa de tratamiento.
Hay información limitada sobre el beneficio de recomenzar un medicamento que ha sido
recibido previamente. La experiencia con zidovudina es que las cepas resistentes del virus
son frecuentemente reemplazados con tipos sensibles a la zidovudina cuando se detiene el
tratamiento, pero la resistencia se repite rápidamente cuando la zidovudina se
recomienza. Mientras que hay evidencia preliminar que indica que esto también ocurre con
indinavir, no se sabe si pueden ocurrir problemas similares con otros análogos de los
nucleósidos, inhibidores de la proteasa o NNRTI. Sin embargo, desde el punto de vista
conservador, se asume que ocurrirá lo mismo.
Los cambios por fallo del medicamento de ritonavir a indinavir, o viceversa, se deben
evitar, ya que es probable la resistencia cruzada de alto nivel.
Así mismo por las mismas razones los cambios entre nevirapina, delavirdina, y
efavirenz, y viceversa, se deben evitar.
Para cambiar los agentes antirretrovirales y seleccionar un
nuevo régimen, el clínico debe tener suficiente experiencia en el cuidado de personas
que viven con el VIH. Se recomienda firmemente que aquellos médicos que tienen menos
experiencia obtengan asistencia ya sea consultando o remitiendo a los pacientes a
clínicos con mas experiencia en el cuidado de estos pacientes.
Los datos de esta página están
basados en las tablas 6, 15 y 16 de
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV Infected Adults and
Adolescents.Mayo 99
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