VIH y SIDA

Última revisión, marzo 1.998 

A finales de abril de 1.997 en España están aprobados, (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (D.G.F.) del Ministerio de Sanidad y Consumo), y comercializados al menos 8 de los 10 antirretrovirales aprobados por la FDA, cinco inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina y lamivudina) y tres inhibidores de la proteasa (saquinavir, ritonavir e indinavir).
A finales de 1.997 se puede disponer de otros dos antirretrovirales: un nuevo inhibidor de la proteasa, el nelfinavir y el primer inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos, la nevirapina. La EMEA está actualmente valorando la presentación en una solo pastilla de AZT+3TC (Combivir) y una nueva formulación de saquinavir (Fortovase), lo que puede dar lugar a su pronta aprobación para su uso en la Comunidad Europea.

A principios de 1.998 de los antirretrovirales aprobados por la FDA para EEUU sólo delavirdina, Fortovase y Combivir no están disponibles oficialmente en España lo que da una idea del importante esfuerzo que están desarrollándo las autoridades sanitarias españolas en este campo.

Los datos que siguen están basados en el tercer informe sobre el tratamiento con antirretovirales del Consejo Asesor Clínico de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA del Ministerio de Salud.

España, como miembro de la Unión Europea se acoge a los criterios de aprobación de antirretrovirales de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA).
La comercialización de los antirretrovirales en España y en los países de la Unión Europea (U.E.) se hace actualmente tras su evaluación por la Agencia Europea del Medicamento, aprobándose para cada uno de ellos unas indicaciones precisas, recogidas en sus fichas técnicas. España asume a través de la D.G.F. las indicaciones aprobadas mediante el procedimiento europeo de registro, iniciándose inmediatamente tras dicha aprobación la fijación del precio con el laboratorio que comercializa el nuevo medicamento. El proceso de evaluación para cualquier nuevo medicamento por una agencia reguladora solo se inicia cuando el laboratorio correspondiente aporta el expediente oportuno y solicita la aprobación pertinente.

Según la EMEA los criterios mínimos de eficacia que deben superarse para el registro de un nuevo antirretroviral o combinaciones de antirretrovirales, proponiendo también los prerrequisitos para la denominada 'autorización de comercialización bajo circunstancia excepcionales' tienen como base:

1. La aprobación definitiva de un antirretroviral se lleva a cabo cuando existen datos de evidencia clínica suficiente a favor de una relación positiva entre beneficios y riesgos.
2. La decisión de registro basándose exclusivamente en variables biológicas no tiene suficientes bases científicas.
3. Es posible la aprobación de forma condicional de antirretrovirales o de sus combinaciones cuando se puede establecer provisionalmente una relación positiva entre beneficios y riesgos, basada esencialmente en variables biológicas. Además deben existir ensayos de fase III en marcha, de los que se esperan datos clínicamente significativos entre 6 y 12 meses después de la autorización provisional de registro.

Tras la aprobación de cualquier antirretroviral por la EMEA, ésta emite un informe detallado denominado "EPAR" (European Public Assessment Report).

En España existen tres vías de obtención de tratamientos con medicamentos no autorizados en el país, que están contempladas en la Ley del Medicamento y en el Real decreto por el que se regulan los ensayos clínicos.

• Cuando se trata de medicamentos sometidos a investigación clínica, el acceso al medicamento, se realiza través de un ensayo clínico (evaluación de eficacia y seguridad), cuyo diseño depende del objetivo del mismo. En el caso de algunos antirretrovirales, cuyos ensayos de eficacia hayan sido de corta duración y las posibles autorizaciones otorgados pudieran ser provisionales, se plantea la realización de ensayos abiertos con el fin de obtener esencialmente datos de seguridad así como permitir un acceso rápido al medicamento.
  
• Cuando excepcionalmente un paciente precisa un medicamento en investigación clínica y las características del citado paciente no cumplen los criterios de inclusión del ensayo de dicho medicamento, pueden solicitarse su utilización, como 'uso compasivo'. Este uso puede ser por carecer el producto del conforme sanitario, por proponerse su utilización en una nueva indicación o porque se vaya a administrar en condiciones diferentes a las que figuran en la ficha técnica.
  
• Finalmente, la tercera vía es la autorización de importación a través del Servicio de Suministro de Medicamentos denominado habitualmente 'medicamentos extranjeros', esta vía de acceso a los nuevos antiretrovirales se considera adecuada cuando se agotan las alternativas terapéuticas ya utilizadas en España y cuando dicho medicamento haya obtenido el conforme sanitario de la Agencia Europea del Medicamento a través de la Comisión Europea, es decir, cuando se otorga vía libre a su comercialización en los Estados Miembros.

Para acceder a los antiretrovirales no autorizados en España, la solicitud se realizará necesariamente mediante la petición del Servicio de Farmacia del hospital correspondiente a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. En el caso de "uso compasivo" se requiere el informe médico correspondiente acompañado del consentimiento informado del paciente y la autorización de la dirección del hospital. En el caso de "medicación extranjera" se requieren los modelos establecidos.

El tratamiento antirretroviral no lo es todo.

• El tratamiento antirretroviral debe integrarse en el conjunto de los cuidados del paciente con infección VIH/SIDA: la profilaxis y el tratamiento de las infecciones oportunistas, el apoyo psicológico y social, los cuidados del paciente en situación terminal, la atención de las toxicomanías y el consejo para reducir o evitar prácticas de riesgo.

La terapia 'combinada' es la base de la terapéutica antirretroviral actual.

• En este sentido, deben ser reconsiderados los pacientes que habían iniciado monoterapia con ZDV e incluso con ddl. Una excepción a esta consideración es la profilaxis de la transmisión vertical del VIH, pues en la actualidad sigue recomendándose la ZDV, aunque se están realizando estudios con fármacos más potentes.
• Desde el punto de vista de cuántos antirretrovirales incluir en las combinaciones, cualquier pauta con más de tres fármacos debe ser considerada exclusivamente desde perspectivas de investigación clínica. Esta valoración también se aplica en la actualidad a cualquier combinación de dos inhibidores de la proteasa.
• Existen varias combinaciones de dos o tres antirretrovirales que incluye uno o dos análogos nucleósidos junto a un inhibidor de la proteasa, pautas que si pueden considerarse como propias ya de la práctica asistencial.

La infección por VIH ¿ hay que tratarla 'cuanto antes y con intensidad' ?.

• Los avances terapéuticos recientes son muy esperanzadores pero ¿ justifican iniciar tratamiento antirretroviral desde el momento en que se diagnostica la infección, y además con los fármacos más potentes ?.
• No se dispone aún de una pauta de tratamiento curativo por lo que el objetivo primordial es el mantenimiento de un nivel de replicación viral suficientemente bajo con el que se obtenga una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida.
• Es necesario analizar el balance de los beneficios y riesgos de cualquier estrategia terapéutica.
• Es importante diferenciar lo que debe ser una buena práctica asistencial de lo que es hacer investigación con los agentes antirretrovirales.

La carga viral está siendo un instrumento para establecer pautas terapéuticas

• La información sobre la etiopatogenia de la infección VIH es un elemento imprescindible al considerar las estrategias terapéuticas.
• En este sentido, el valor de la carga viral para conocer el pronóstico de la infección y su utilización como variable de medida de la eficacia de los fármacos en los ensayos clínicos, son fundamentales.
• La carga viral es un elemento que en la actualidad debe pasar a incorporarse a la práctica asistencial.

Minimizar los efectos adversos y las interacciones con otros medicamentos

• Desde la perspectiva de seguridad de los fármacos antirretrovirales es fundamental minimizar los efectos adversos y las interacciones con otros medicamentos de prescripción frecuente en los pacientes con infección por VIH/SIDA.
• El objetivo es lograr que la tolerancia de la medicación sea la máxima posible, favoreciendo así la adherencia al tratamiento, y en consecuencia reducir en el mayor grado posible la aparición de resistencias del VIH.

La terapia combinada

En la actualidad los expertos en el tratamiento de la infección VIH/SIDA están de acuerdo que el efecto de la asociación de dos o más medicamentos antirretrovirales es superior al empleo de uno sólo (monoterapia), e incluso que el tratamiento combinado con tres drogas es superior a la combinación de sólo dos.

No existen sin embargo estudios claros que demuestren cuál es la combinación de antirretrovirales más idónea. Se están utilizando combinaciones de 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos solos o combinados con un inhibidor de la proteasa.

Las combinaciones que se están utilizando en la actualidad son numerosas; muchas de ellas incluyen 3TC con otro inhibidor de la transcriptasa o con un inhibidor de la proteasa; algunas combinaciones mantienen AZT o d4T por su buena penetración en el sistema nervioso central. Tambien se están ensayando combinaciones diferentes de 2 inhibidores de la proteasa.

Otra de las ideas que parece derivarse de la terapia combinada es que la rotación de diferentes pautas podría contribuir a la mejora de la calidad de vida de los pacientes VIH+ y a retrasar la evolución de la enfermedad. La pregunta a contestar es cuándo es el momento idóneo para cambiar a una nueva combinación diferente de fármacos. La contestación debería abordarse desde la perspectiva más sencilla, cada cierto tiempo según se determine en diferentes estudios, a la más compleja, que necesariamente pasa por la ausencia de algoritmos ya que sería la individualización para cada paciente en función de su estado de salud, la evolución de sus marcadores de progresión, especialmente la carga viral y la cifra de linfocitos CD4+, y los tratamientos con antirretrovirales que previamente haya recibido.