Toxoplasmosis

VIH y SIDA

VIH y SIDA	.	Toxoplasmosis	Revisión, mayo 1.999

Qué es la toxoplasmosis ?

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado.

La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).

El parásito se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoíto (antes taquizoíto), quistes tisulares y ooquistes. Estos últimos sólo se producen en los intestinos de los huéspedes definitivos.

El ciclo vital del Toxoplasma tiene como huésped definitivo al gato, o miembros de su familia, que tras ingerir alguna de las formas del parásito sufre en las células epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminándose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudiéndose infectar otros animales por su ingestión. Por debajo de 4 grados C, o por encima de 37, no se produce la esporulación y los ooquistes no son infecciosos.

Cómo se transmite ?

La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos. En la carne destinada a consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra húmeda.

Los humanos sufren la transmisión del parásito fundamentalmente por

vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares: hasta un 25% de las muestras de carnes de cordero y cerdo y más raros en la carne de vaca.
Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar si se ingieren ooquistes.
La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o congénita dando origen a la toxoplasmosis congénita;
más raras son la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos.
Aunque se ha postulado el contagio interhumano, éste no se ha podido demostrar.

Por qué es importante en los seropositivos

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii, que se transmite por vía oral, a través de la ingesta, o por vía transplacentaria.

Tiene una distribución mundial y el hombre, que es un huésped intermediario, es relativamente resistente; raramente produce infecciones generalizadas graves en los adultos inmunocompetentes pero la afectación del feto en el embarazo, más frecuente y grave, ocasiona la toxoplasmosis neonatal.

El sistema inmunitario controla la infección por Toxoplasma produciendo quistes, que persisten de por vida en los tejidos del sujeto infectado, con especial predilección por el cerebro, corazón y músculos.

Cuando se ha tenido una infección previa por el T. gondii el sujeto tiene anticuerpos específicos, en mayor o menor cuantía, y se dice que son seropositivos para T. gondii . Diferentes estudios señalan que entre un 30-50% de estos pacientes y que tienen infección por VIH desarrollarán un toxoplasmosis cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estén por debajo de 100/mm3.
En las personas infectadas por el VIH la toxoplasmosis ocasiona con frecuencia afectación del sistema nervioso central (toxoplasmosis cerebral).
Existen medidas para prevenir la toxoplasmosis en el paciente VIH+

Manifestaciones clínicas

Generalidades

Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la toxoplasmosis:

Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente.
Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.
Toxoplasmosis ocular.
Toxoplasmosis congénita.

Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clínicas no son específicas y los métodos diagnósticos pueden prestarse a diferente interpretaciones.

Toxoplasmosis en el VIH+

La afectación del sistema nervioso central (SNC), y en especial la toxoplasmosis cerebral, era una manifestación rara en los pacientes inmunocomprometidos; sin embargo desde el comienzo de la epidemia del SIDA es una causa común de masa expansiva intracerebral.

Por lo general, sobre la base de estudios seroepidemiológicos, la afectación del SNC por el Toxoplasma se considera una reactivación de una infección crónica latente. Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.

La forma de presentación suele ser subaguda con síntomas que aparecen durante semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los síntomas focales.

Clínicamente predomina un síndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusión y somnolencia.

El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser normal.
Los hallazgos de la tomografía tampoco son específicos.
Rara vez es posible la demostración de una serología indicativa de toxoplasmosis. Aunque la ausencia de anticuerpos específicos del tipo IgG en el suero habla en contra de una toxoplasmosis cerebral, no la excluye.
El diagnóstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostración del parásito; sin embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere empezar con un tratamiento antitoxoplasma de un modo empírico y comprobar la evolución (en unos 10 días debería observarse mejoría clínica y radiológica).
Además de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden presentar neumonitis y miocarditis.

Toxoplasmosis ocular

La infección por Toxoplasma es una causa frecuente de coriorretinitis, generalmente como consecuencia de una toxoplasmosis congénita que se manifiesta en la tercera o cuarta década de la vida.
Puede producir síntomas como visión borrosa, dolor, fotofobia y epífora. Cuando esta implicada la mácula hay perdida de visión central.

Toxoplasmosis en el inmunocompetente

La infección por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente suele ser asintomática. Habitualmente se encuentra afectación ganglionar (linfoadenopatía cervical) y es posible la fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y erupción maculopapulosa simulando un síndrome mononucleósico. Por lo general los síntomas remiten en pocos meses y rara vez persisten más de un año. La enfermedad grave con encefalitis, neumonitis o miocarditis es muy rara.

Prevención

Importancia

La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes:

Los que presentan una alteración de su inmunidad
En la embarazada.

Su objetivo es evitar la ingestión y el contacto con ooquistes esporulados.

La prevención se centra en aquellos pacientes de estos colectivos que no presentan anticuerpos específicos IgG frente a Toxoplasma y consiste fundamentalmente en unas sencillas normas higiénico-dietéticas, cuya finalidad es minimizar el riesgo de adquisición de la infección, además de la repetición de la serología periódicamente.

Normas de prevención

Con el objetivo de detectar una posible infección latente por Toxoplasma gondii, las personas infectadas con el VIH deberían ser analizadas una vez conocido el diagnóstico VIH+ para detectar la presencia de anticuerpos IgG a Toxoplasma.
Además, todas las personas seropositivas, pero especialmente aquellas con serología negativa a Toxoplasma, deben tener en cuenta las fuentes más comunes por las que se contrae la infección de Toxoplasma:

Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones).
Comer la carne muy hecha, incluidas las hamburguesas. Se debe alcanzar una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.
Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.
Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo previamente.
No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.
Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores.
Si se tienen gatos, procurar que no sean 'gatos callejeros', darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria, encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien las manos después de tener un contacto con ellos, etc.

Se desconoce si los pacientes ya infectados por Toxoplasma presentan riesgo de reinfección por lo que es recomendable que sigan las medidas anteriormente descritas.

Profilaxis

Profilaxis primaria

Dada que la frecuencia de pacientes VIH+ que tienen infección por Toxoplasma es alta y que el riesgo de desarrollar una toxoplasmosis cerebral también lo es cuando descienden sus CD4, se piensa que es importante disponer de una pauta de profilaxis para evitar este problema.
No se sabe a ciencia cierta cuándo se debe empezar con la profilaxis primaria de la toxoplasmosis cerebral en el paciente infectado por el VIH, aunque se recomienda el inicio de la misma en todo paciente con anticuerpos frente al VIH con serología IgG positiva a Toxoplasma cuando las cifras de sus CD4 sean inferiores a 100/mm3

En estudios de profilaxis de la neumonía por Pneumocytis (NPC) se ha visto que el cotrimoxazol (TMP-SMZ) es eficaz también en la profilaxis de la toxoplasmosis cerebral: las dosis diarias recomendadas son las mismas que en el caso de la NPC

Si los pacientes son intolerantes al tratamiento con cotrimoxazol, se recomienda como alternativa un régimen que también es eficaz contra la NCP: pirimetamina (PMT) + dapsona. También puede considerarse el tratamiento profiláctico con atovaquona con o sin PMT.

Los datos de que se dispone actualmente no permiten recomendar monoterapia profiláctica con dapsona, PMT, azitromicina o claritromicina. Del mismo modo, la pentamidina en aerosol no confiere protección contra la toxoplasmosis cerebral, por lo que no se recomienda como profilaxis.

Las personas con serología negativa a toxoplasma que no estén siendo tratadas con un régimen profiláctico anti-NPC que se sepa eficaz también frente a la toxoplasmosis cerebral deberán volver a ser analizadas para el anticuerpo IgG a la toxoplasma cuando su recuento de linfocitos CD4 sea menor de 100 células/mm3 para determinar si han seroconvertido y por tanto están en riesgo de contraer encefalitis por toxoplasma. Los pacientes que hayan seroconverrtido deberán ser tratados con las normas profilácticas descritas más arriba.

Interrupción de la profilaxis primaria
Datos preliminares sugieren que la interrupción de la profilaxis está asociada a un menor riesgo de toxoplasmosis cerebral en aquellos pacientes cuyo recuento de CD4 ha aumentado a más de 100 células/mm3 como consecuencia del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el número de pacientes evaluados es insuficiente como para recomendar de manera generalizada la interrupción de la profilaxis en estos casos. (Por otro lado, los pacientes cuyo recuento de CD4 sigue siendo menor de 200 células/mm3 o con episodios previos de NPC o de candidiasis orofaríngea siguen requiriendo profilaxis anti-NPC).

Profilaxis secundaria

Después del tratamiento de la toxoplasmosis cerebral son frecuentes las recaídas ya que los fármacos empleados en el tratamiento son poco eficaces frente a los quistes. Por ello es necesario que los pacientes continúen el tratamiento inicial con un tratamiento de mantenimiento que evite las recidivas. Así, los pacientes con episodios previos de toxoplasmosis cerebral deben ser tratados con terapia supresiva de por vida.

El tratamiento de elección para el mantenimiento se basa en la administración de PMT , sulfadiazina y leucovorina. Un régimen alternativo utilizado en pacientes intolerantes a las sulfamidas es PMT con clindamicina; sin embargo, solamente la combinación de PMT con sulfadiazina proporciona también protección contra la NPC.
En lo que respecta a la interrupción de la profilaxis secundaria, el número de pacientes que la han suspendido tras responder al tratamiento antirretroviral es insuficiente para poder recomendarla.

Profilaxis en niños

El cotrimoxazol administrado como profilaxis anti-NPC también protege contra la toxoplasmosis.
A los niños mayores de 12 meses de edad que reciben profilaxis anti-NPC con agentes distintos al cotrimoxazol o al atovacuone deberá realizárseles serología a toxoplasma, dado que otros fármacos anti-NPC pueden no ser efectivos contra la toxoplasma.
En caso de dar serología positiva, los niños deberán recibir profilaxis tanto anti-NPC como para la toxoplasmosis (es decir, dapsona + PMT) o atovacuone.

Profilaxis en embarazadas

Puede administrarse cotrimoxazol como terapia profiláctica para la toxoplasmosis cerebral del mismo modo que en el caso de la profilaxis anti-NPC.
Sin embargo, dada la reducida incidencia de la toxoplasmosis cerebral durante el embarazo y los posibles riesgos asociados al tratamiento con PMT, la quimioprofilaxis con regímenes que contengan PMT pueden ser diferidos hasta después de la gestación.
En el caso de la profilaxis secundaria, deberán considerarse los beneficios de la terapia crónica de mantenimiento de por vida pero también la posible teratogenicidad de la PMT (la mayoría de especialistas prefieren no suspender el tratamiento, dada la alta probabilidad de una rápida recurrencia en caso de suspenderlo).

(Ver también toxoplasmosis congénita)

Aproximación al tratamiento

Tratamiento de la toxoplasmosis cerebral (infección aguda)

El régimen de elección consiste en PMT (100-200 mg de dosis inicial, después 50-100 mg/día) + ácido folínico 10 mg/día + sulfadiazina o trisulfapirimidina 4-8 g/día por vía oral mantenido durante al menos 6 semanas. Estos fármacos actúan sólo sobre los trofozoitos pero no sobre los quistes por lo que se produce una tasa alta de recurrencias. El ácido folínico se incluye en el régimen debido a la toxicidad hematológica de los fármacos. En caso de edema cerebral se asocian esteroides, aunque su uso puede dificultar el diagnóstico de las masas cerebrales.

En los pacientes intolerantes a la sulfadiazina ésta se sustituye por clindamicina a dosis de 900-1200 mg administrados por vía intravenosa cada 6 horas ó 300-450 mg por vía oral cada 6 horas, y manteniendo también el régimen durante al menos 6 semanas.

En ambas combinaciones los efectos secundarios son importantes y en muchos pacientes es imposible completar las 6-8 semanas de tratamiento.

Otros posibles regímenes mantienen la PMT y el ácido folínico, a los que añaden bien azitromicina, claritromicina o atovacuone. Como terapia de rescate se utiliza azitromicina a dosis de al menos 2 tomas orales de 900 mg el primer día, luego 1200 mg/día durante 6 semanas, y posteriormente 600 mg/día (los pacientes de menos de 50kg de peso reciben la mitad de las dosis); por vía intravenosa se utilizan dos dosis de 500mg el primer día, luego 500mg/día durante 9 semanas, y finalmente el régimen oral.

Tratamientos experimentales: In vitro' o en modelos animales existe un amplio grupo de fármacos, y/o sus asociaciones, que potencialmente pueden ser útiles en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral en el paciente VIH+: azitromicina, claritromicina, trimetrexato, doxiciclina, atovacuona .

Toxoplasmosis congénita

El problema

No se conoce el riesgo de toxoplasmosis congénita en niños cuyas madres están doblemente infectadas por el VIH y por el Toxoplasma aunque no parece diferir del que presentan los niños cuya madre no está infectada por el VIH. Se han descrito casos aislados de mujeres embarazadas infectadas con el VIH con evidencia serológica de infección por toxoplasma que han transmitido la infección al feto intrauterinamente: sin embargo sí que se conoce que la reactivación de la infección por Toxoplasma en la madre durante el embarazo es un factor de riesgo importante para la transmisión intraútero.

Las mujeres seropositivas embarazadas con infección primaria por toxoplasma o con toxoplasmosis activa (incluyendo toxoplasmosis cerebral) deberán ser atendidas durante la gestación por especialistas apropiados. Los niños nacidos de estas mujeres deberán ser analizados para detectar la posibilidad de toxoplasmosis congénita.

La mayoría de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita no suelen presentar síntomas específicos cuando nacen, apareciendo estos entre las 3 semanas y los 3 meses de vida. Pueden presentar coriorretinitis, hidrocefalia, cerebritis con calcificaciones intracraneales, neumonitis, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, trombopenia ...

Cuando no se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz se desarrolla encefalitis y toxoplasmosis sistémica con evolución rápida y fatal.

En los niños que presentan una encefalopatía por reactivación de una infección previa la clínica es similar a la de los adultos.

Medidas

Tratamiento:

La pauta de elección en el niño es la asociación de pirimetamina + sulfadiazina por vía oral, y suplementada con ácido folínico, que se administra durante 6 semanas. El tratamiento profiláctico se debe mantener de forma continuada: PMT + sulfadiazina, o cotrimoxazol, o espiramicina. En la toxoplasmosis congénita la duración del tratamiento no debe ser inferior a 6 meses.

Profilaxis:

Realización a toda embarazada con infección por VIH de serología frente a Toxoplasma, estudio de CD4 y ecografía obstétrica (descarte de hidrocefalia fetal).
Todas las embarazadas con VIH+ deberán tomar las necesarias medidas profiláctica: las doblemente infectadas (VIH+Toxoplasma) para descartar la reactivación de la toxoplasmosis; la no infectada por Toxoplasma para descartar la infección aguda.
Son aplicables las medidas preventivas expuestas más arriba (Prevención)
Pueden administrarse en niños pautas como dapsona + pirimetamina, o atovacuona, que resultaría eficaz para prevenir la NPC y la toxoplasmosis.

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".