Con la terapia triple de combinación actualmente recomendada (2 NRTI + 1 IP) se pueden presentar importantes efectos secundarios, que algunas veces obligan a suspender el tratamiento o a su cambio por otras pautas con menos efectos adversos; de otro lado la toma de diferentes fármacos en diferentes horarios muchas veces conduce a que el paciente tenga dificultad para seguir las pautas fijadas por su médico. En un intento por mejorar la adhesión del paciente al tratamiento, facilitando su cumplimiento, y de ocasionar menores efectos secundarios se están estudiado la posibilidad de reducir el número de tomas (fundamentalmente a 2 con los IP o 1 con ddI), el número de pastillas (implícito en los anteriores o con la asociación de AZT + 3TC en una sola pastilla -Combivir-) o viendo si después de pocos meses (de 3 a 6) con el tratamiento de combinación triple es posible reducir el número de antirretrovirales. La propia patogenia de la infección VIH/SIDA parece ser un apoyo a los razonamientos en los que se puede basar la terapia de mantenimiento; la replicación del virus con producción de viriones se produce fundamentalmente siguiendo un modelo bifásico; de un lado los linfocitos CD4+ activos, tanto de la sangre periférica como del sistema linfoide, están sometidos a un recambio rápido (hemivida de algunas horas) mientras que de otro las células crónicamente infectadas, linfocitos CD4+ inactivos y macrófagos, produciría una liberación más lenta. El empleo de una combinación antirretroviral potente podría ser suficiente para terminar con los viriones liberados por los CD4 activos, con lo que descendería la infección de nuevas células, y en una segunda fase, el tratamiento de mantenimiento podría ser suficiente para terminar con los viriones liberados por las células crónicamente infectadas. En estos supuestos se basan los conceptos de tratamiento de inducción que, con tres o más antirretrovirales, buscaría reducir al máximo la carga viral (por debajo de los niveles de detectabilidad de las técnicas usuales de carga viral que es de 400-500 copias/ml y de 40-50 copias/ml para los test ultrasensibles) para después, con el empleo de menos, 1 o 2, antirretrovirales, empezar un tratamiento que permita una mejor tolerancia y adhesión para al menos mantener los niveles alcanzados.

Diferentes comunicaciones han demostrado que la realidad no tiene porque coincidir con la teoría o que el conocimiento que actualmente tenemos de la infección es todavía insuficiente e incompleto. Esta página es un resumen de las diferentes aportaciones que durante 1.998 se han hecho a este tema.

En el estudio ACTG 343 se administró tratamiento de inducción con AZT + 3TC + indinavir durante 6 meses. Los pacientes tenían un recuento de CD4 superior a los 200/mm3 y una carga viral por encima de 1.000 copias/ml y no habían sido previamente tratados con IP ni 3TC. De los 509 pacientes iniciales, 309 con carga viral por debajo de las 200 copias/ml se distribuyeron al azar en tres grupos: AZT + 3TC + indinavir (no cambio) o AZT + 3TC o indinavir (mantenimiento). Se consideró el fracaso virológico como dos determinaciones consecutivas de carga viral por encima de las 200 copias/ml; en el primer grupo se produjeron 3/104 (3%) fracasos, 24/104 (23%) en el grupo AZT + 3TC y 23/101 (23%) en los que recibieron solo indinavir. Las diferencias fueron estadísticamente significativas.

Entre los factores que permitían predecir el fracaso virológico se identificaron la presencia de mutaciones en la transcriptasa inversa (sobre todo en el codón 215 que confería un riesgo 52 veces superior de fallo frente a los que no la presentaban), el tiempo de tratamiento previo con AZT y la magnitud del aumento de los linfocitos CD4.

Otro estudio multicéntrico francés (TRILEGE o ANRS 072) compara estrategias de tratamiento antirretroviral de inducción y mantenimiento. A los participantes, con una media de CD4 superior a los 350 y carga viral media de 4,48 log10, se les inicio tratamiento con una triple combinación de AZT + 3TC + indinavir a las dosis habituales y se les mantuvo durante 12 semanas (inducción); con los que se obtuvo una carga viral indetectable (< 500 copias/ml) se distribuyeron en tres ramas: AZT + 3TC + indinavir (no cambio) o AZT + 3TC y AZT + indinavir (mantenimiento). Del total de los 277 pacientes, 44 tuvieron una carga viral por encima del nivel de detección durante los controles: 6/92 en la triple, 22/92 en el grupo AZT + 3TC y 16/93 en el grupo AZT + indinavir. La probabilidad de volver a detectar ARN del VIH en cada grupo a los 6 meses fue: 10% en triple, 38% en AZT + 3TC, y 24% en AZT + indinavir lo que supone diferencias con significación estadística (p<0,01). En un subanálisis de los pacientes que consiguieron carga viral por debajo de las 50 copias/ml (72%) se llegó a conclusiones similares con una mayor tasa de rebote de la carga viral en los grupos de tratamiento doble.

Por lo tanto este ensayo también parece demostrar que los tratamientos de mantenimiento con combinaciones de dos antirretrovirales no son tan eficaces como la terapia triple en lo referente al mantenimiento de los más bajos niveles posibles de la carga viral. Estudios como los presentes sólo valoran los criterios virológicos de evolución de la infección VIH/SIDA y su realización futura debería reconsiderarse. Los datos de estos dos estudios sugieren que el tratamiento de inducción temporal con una potente combinación de 3 antirretrovirales no debe ser sustituido con terapias que reduzcan el número de fármacos a pesar de su mayor facilidad para cumplirlo o la presencia de menos efectos secundarios. Algunas pautas con 1 fármaco pueden favorecer, de otro lado, la emergencia de cepas resistentes con mayor facilidad que las terapias de combinación.

Pocos meses después, en la XII Conferencia Mundial del SIDA, se ha presentado una nueva valoración de un grupo holandés, estudio ADAM, sobre los tratamientos de inducción y mantenimiento desde otra perspectiva ya que solo incluyen en el estudio los pacientes que previamente han obtenido cargas virales indetectables con la terapia de inducción.

En un estudio multicéntrico se empleó un tratamiento de inducción con 4 drogas durante 26 semanas (medio año) consistente en dos NRTI (d4T, 40 mg c12h + 3TC, 150 mg c12h) y 2 IP (nelfinavir, 750 mg c8h + saquinavir-SGC, 600 mg c8h) en pacientes sin experiencia en antirretrovirales y con más de 200 CD4+/mm3 (media en el estudio de 420) y carga viral superior a 1.000 copias/ml (media de 4,6 log10). Las ramas de mantenimiento consistían en mantener la inducción, d4T + nelfinavir o saquinavir + nelfinavir y los pacientes se aleatorizaron en cada grupo. Salvo en 2 casos de elevación de enzimas hepáticos no se observaron efectos secundarios que obligaran a los pacientes a dejar el tratamiento. A las 8 semanas la media de CD4 era de 570 células/mm3. Cerca de la mitad de los pacientes (27 de 56) tenían cargas virales por debajo de las 50 copias/ml después del tratamiento de inducción y 25 se randominaron en las ramas del estudio. Tras 10 semanas de seguimiento no se había observado ningún fracaso virológico en ninguna de las ramas lo que permitió a los autores en su conclusión preliminar afirmar que los resultados ‘animan’ a seguir valorando los estudios de inducción-mantenimiento. Sin embargo los resultados comunicados en el momento de la XII Conferencia indicaban que 1 paciente de los once del grupo de mantenimiento con la cuádruple terapia tenía niveles virales detectables y de los 14 pacientes restantes, que formaban parte de las otras dos ramas duales, nueve (64%) presentaban cargas virales superiores a las 50 copias/ml, lo que habla a las claras de que la terapia dual de mantenimiento no fue suficiente para mantener los resultados esperados por lo autores que concluyeron que en el momento actual no se puede recomendar una reducción de los antirretrovirales que se ofrecen en la terapia de inducción.
Algunos investigadores encuentran que en el estudio solo se tuvo en cuenta tener menos de 50 copias/ml de ARN del VIH-1 en la semana 26 y quizás hubiese sido importante incluir sólo aquellos pacientes que tuvieran menos de esa cifra, y las mantuvieran, en las primeras semanas de la inducción.

Otro estudio de inducción-mantenimiento, el ProCom inglés, puede aportar nuevos datos que ayuden a zanjar definitivamente la cuestión.