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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Exposición no ocupacional al VIH

Revisión, septiembre 1.998 

Manejo de la exposición no ocupacional al VIH incluyendo consideraciones de tratamiento antirretroviral

El contenido de esta página es una traducción libre de informe presentado por el CDC:

Management of Possible Sexual, Injecting-Drug–Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV, Including Considerations Related to Antiretroviral Therapy
Publicado en el Morbidity and Mortality Weekly Reports, Septiembre 25, 1998, Vol. 47, No. RR-17.

Resumen
Introducción
Tratamiento después de la exposición al VIH no ocupacional
Consideraciones para el uso de agentes antirretrovirales

Posibles beneficios: Probabilidad de transmisión de una exposición al VIH, Patogénesis de la infección VIH primaria, Estudios con antirretrovirales en animales para prevenir la infección VIH, Estudios con antirretrovirales en humanos para prevenir la infección VIH
Posibles riesgos
: Efectos secundarios y toxicidad de los medicamentos antirretrovirales, Cambios potenciales de conducta relacionados con la terapia antirretroviral profiláctica, Adquisición de virus resistentes a los antirretrovirales, Coste de la profilaxis postexposición con antirretrovirales

Evidencia de la práctica actual
Comentarios
Consideraciones en el cuidado de las personas después de la potencial exposición no ocupacional al VIH cuando los datos son inadecuados
Necesidades de investigación
Seguimiento de exposiciones documentadas
Conclusión
Referencias y créditos

 

Resumen

Los métodos más eficaces por prevenir la infección por el virus de al inmunodeficiencia humana (VIH) son los que protegen contra la exposición al VIH. Las conductas preventivas incluyen abstinencia sexual, sexo sólo con un compañero no infectado, uso consistente y correcto del condón, abstinencia del uso de drogas inyectables, y uso consistente de un equipo estéril de inyección si no se es capaz de abandonar el uso de drogas inyectadas. Algunos proveedores de cuidados de salud han propuesto prevenir la transmisión del VIH ofreciendo drogas antirretrovirales a las personas con exposición sexual o uso de drogas inyectadas. Sin embargo, ya que no existen datos con respecto a la eficacia de esta terapia en las personas que tiene una exposición no ocupacional al VIH, deben considerar la no demostración de la intervención clínica. Los proveedores de salud y sus pacientes pueden optar por el uso de las drogas antirretrovirales después de una exposición no ocupacional al VIH que conlleve un alto riesgo de infección, pero sólo después de la consideración cuidadosa de los riesgos potenciales y de los beneficios y teniendo en cuenta el vacío existente en los conocimientos actuales.
En julio de 1.997 el CDC promocionó una reunión de científicos, expertos de salud pública, médicos, miembros de asociaciones profesionales, representantes de la industria y miembros de comunidades afectadas, con la finalidad de estudiar las preocupaciones relacionadas con la utilización de agentes antirretrovirales en personas con exposición no ocupacional al VIH. Este informe repasa los temas tratados en la reunión, proporciona información del fondo sobre opciones en el manejo de los pacientes y presenta consideraciones acerca de la terapia antirretroviral.

Introducción

Los métodos más eficaces para prevenir la infección por el VIH siguen siendo aquellos que protegen contra la exposición al virus. La terapia antirretroviral no debe remplazar nunca la adopción y mantenimiento de las conductas que protegen contra la exposición al VIH (pe, abstinencia sexual, sexo sólo con compañeros ni infectados, uso consistente y correcto del condón, no utilización de drogas inyectadas o uso consistente de equipos estériles de inyección en el caso de usarlas). El tratamiento médico después de una exposición sexual, por inyección de drogas u otras exposiciones no ocupacionales* es probablemente un método relativamente ineficaz para prevenir la transmisión del VIH si se compara con la prevención primaria de la exposición. El Servicio de Salud Pública (PHS) ha recomendado la utilización de agentes antirretrovirales para reducir la adquisición de la infección VIH entre las personas expuestas en su lugar de trabajo (pe, pinchazo accidental con agujas de los empleados sanitarios) (1,2).
A pesar de que proveedores de salud y otros han propuesto el ofrecimiento de antirretrovirales a las personas con exposición sexual o por drogas parenterales al VIH (3,4) no existen datos con respecto a la efectividad de esta terapia para estos tipos de exposiciones.
En julio de 1.997, el CDC patrocinó el ‘’ External Consultants Meeting on Antiretroviral Therapy for Potential Nonoccupational Exposures to HIV ‘’ que reunió a científicos, expertos de salud públicos, médicos, miembros de asociaciones profesionales, representantes de la industria, eticistas, y miembros de comunidades afectadas para discutir las preocupaciones relacionadas con proporcionar agentes antirretroviral a las personas después de la exposición no ocupacional al VIH. Este informe repasa los temas tratados en la reunión, discute información de fondo sobre opciones de manejo de los pacientes, y presenta consideraciones para la terapia antirretroviral. 

* En este informe una exposición sexual que puede suponer un riesgo de infección por VIH se define como un acto penetrativo discreto (pe, actos que involucran la inserción de pene en vagina, ano o boca) que comprende contacto de la vagina, ano, pene o contacto oral con los fluidos del cuerpo potencialmente infecciosos de un compañero sexual, incluidas substancias que se han implicado en la transmisión de la infección VIH (pe, sangre, semen, secreciones vaginales u otros fluidos del cuerpo cuando están contaminados de un modo visible con sangre).
Una exposición no sexual no ocupacional (excluyendo exposiciones perinatales) que puede poner en riesgo de infectarse por el VIH a una persona, se define como una penetración percutánea (pe, pinchazo de aguja, inyección, agujeramiento o corte con un objeto afilado), el contacto con membranas mucosas, el contacto con piel (sobre todo con piel resquebrajada, desgastada o afectada por dermatitis, cuando el contacto es prolongado o el área implicada extensa) y con substancias que se han implicado en la transmisión del VIH (pe, sangre, tejidos u otros líquidos del cuerpo cuando están contaminados visiblemente con sangre).

Tratamiento después de la exposición al VIH no ocupacional

Los proveedores de cuidados de la salud pueden querer proporcionar a sus pacientes un sistema de actuación temprana, de evaluación, consejo y seguimiento después de una exposición al VIH no ocupacional que pueda suponer un alto riesgo de adquirir la infección. La exposición sexual puede suponer un riesgo de transmisión para otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y embarazo. La exposición a través de un equipo de inyección compartido puede suponer al paciente un riesgo de adquirir otras infecciones virales (hepatitis B y C). Se debe aconsejar a todas las personas expuestas a una exposición al VIH no ocupacional sobre como comenzar, reasumir o mejorar las conductas que reduzcan los riesgos y eviten exposiciones futuras, así de cómo deben prevenir una posible transmisión secundaria de la infección hasta que se determine su estado con respecto a la infección VIH.

Consideraciones para el uso de agentes antirretrovirales

Las decisiones para proporcionar agentes antirretrovirales a las personas con el fin de prevenir el establecimiento de la infección VIH después una posible exposición no ocupacional al VIH deben equilibrar los beneficios potenciales y riesgos. Factores que influyen en la eficacia potencial de esta intervención incluyen la probabilidad que la fuente del contacto esté infectada por el VIH, la probabilidad de transmisión por la exposición particular, el intervalo entre la exposición y el inicio de la terapia, la eficacia de los medicamentos en prevenir la infección, y la adhesión del paciente al tratamiento prescrito.

Posibles beneficios
El mayor beneficio potencial de la profilaxis post-exposición con antirretrovirales es el de reducir el riesgo de la persona para adquirir la infección VIH después de la exposición. Las estimaciones para el riesgo de transmisión (si la persona no se trata) después de la exposición especifica al VIH son diferentes como también lo es el posible efecto del tratamiento precoz después de tales exposiciones.

Probabilidad de transmisión de una exposición al VIH
El VIH puede transmitirse eficientemente por medio de una transfusión sanguínea: se estima que se infectan el 95% de los que reciben una transfusión de una sola unidad de sangre infectada. La probabilidad de transmisión por contacto desde una fuente infectada es mucho más baja para el uso de drogas inyectables y la exposición sexual. El riesgo de transmisión por episodio de exposición a agujas intravenosas o jeringas se estima del 0,67% (5). El riesgo de exposición percutánea (pe pinchazo de aguja) a sangre infectada por el VIH se estima de 0,4% (con un límite superior del intervalo de confianza de 0,8%) (6). El riesgo para la transmisión del VIH en una exposición sexual pene-ano receptiva se estima del 0,1-3%; el riesgo por exposición vagina receptiva se estima en el 0,1-0,2% (7). Aunque se han informado casos de transmisión después de una exposición oral (8,9), no se han publicado estimaciones de riesgo para este tipo de exposición.

Patogénesis de la infección VIH primaria
La información sobre los acontecimientos fisiológicos iniciales después de la exposición al VIH sugieren que puede tardar varios días el establecimiento de la infección en los órganos linfoides y otros tejidos. Durante este tiempo, las intervenciones para interrumpir replicación viral podrían representar una oportunidad de impedir a una exposición convertirse en una infección establecida (10,11)

Estudios con antirretrovirales en animales para prevenir la infección VIH
Los esfuerzos para proteger con monoterapia antirretroviral a los animales después de exposiciones mucosas o intravenosa (IV) han producido resultados diversos (12). En estudios para evaluar la eficacia de zidovudina (AZT) administrada después de la exposición intravenosa al virus de la inmunodeficiencia simia (VIS) obtenían supresión o retraso de la replicación viral pero la prevención de la infección ocurría raramente (13,14). El tratamiento que empezaba en las primeras 24 horas y se continuaba durante 28 días parecía tener un efecto mayor que el tratamiento que comenzaba 72 horas tras la exposición. Sin embargo el AZT no parece ser el agente óptimo para estas pruebas porque no ha demostrado una actividad inhibitoria potente contra la infección VIS en macacos, ni aún cuando el tratamiento se comienza antes de la exposición al virus (12,15). En otro estudio con estavudina (d4T) administrada a macacos en el momento de la exposición IV al VIH-2 producía un retraso del comienzo de la viremia y una reducción en la carga viral (16). Aunque no se observó protección frente a la infección, la mayoría de los animales tratados durante 16 semanas presentó durante más de 1 año control mantenido de la replicación viral y niveles normales de CD4. El empleo de compuestos antirretrovirales no autorizados ha evidenciado la eficacia de la profilaxis post-exposición. La infección por VIS se previno en el 100% de los macacos en los ensayos clínicos fase I/II de un análogo de los nucleótidos, PMPA (R)-9-(2-fosfonilmetoxipropil)adenina suministrado entre 4 y 24 horas después de la inoculación IV y mantenido durante 28 días (17). La protección disminuyo cuando el tratamiento se demoraba más de 24 horas o cuando se reducía su duración (18). En otro estudio la infección por exposición mucosa o IV con VIS en macacos se bloqueó cuando se empleo un tratamiento de 3 días con el análogo nucleósido 2’,3’-dideoxi-3’-hidroximetil citidina (BEA-005) administrado dentro de las 8 horas que seguían a la exposición viral (19). El estudio BEA-005 además de corroborar los datos del PMPA demostró que aumentando el tiempo desde la exposición al inicio del tratamiento o recortando el tiempo de duración del tratamiento se reduce la protección. Los datos del modelo animal demuestran que los agentes antirretrovirales administrados después de la exposición al VIH-2 o al VIS pueden prevenir la infección. Sin embargo la extrapolación de estos resultados a los humanos es problemática debido a diversos factores, incluyendo las diferencias: a) entre las cepas de VIS y VIH adaptadas en laboratorio usadas en estudios animales y las cepas que circulan entre las personas; b) los tamaños de los inóculos; c) las rutas de inoculación o exposición; d) el tiempo de inicio del tratamiento; e) las drogas utilizadas; f) la duración del tratamiento; y g) el metabolismo, la inmunología y otros parámetros biológicos del huésped. El modelo de estudio animal pueden proporcionar un entendimiento de los desafíos y requisitos para el uso eficaz del empleo de antirretrovirales en la prevención de la infección VIH en humanos.

Estudios con antirretrovirales en humanos para prevenir la infección VIH
En 1995, investigadores en Francia, Italia, Reino Unido, y los Estados Unidos usando datos de vigilancia de control de casos de personal sanitario, documentaron que el AZT se asociaba con una disminución del riesgo para la infección VIH del 81% (IC95% = 48%–94%) después de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH (1,2,20,21). Este estudio fue del tipo caso-control retrospectivo en vez de un ensayo prospectivo que es el método preferido para evaluar la eficacia clínica de un medicamento. Limitaciones adicionales eran que a) el número de pacientes era pequeño; b) los casos y los controles procedían de poblaciones separadas; c) algunos casos se informaron de un modo anecdótico antes de establecerse el programa de vigilancia; y d) algunos detalles de la información de la exposición de los casos se obtuvo retrospectivamente mientras que la de los controles fue prospectiva. Aunque el estudio en personal sanitario con exposición percutánea al VIH demuestra la efectividad antirretroviral, algunos investigadores han sugerido que pudiera sobrestimarse la magnitud del efecto debido a las cuestiones metodológicas comentadas (22). El AZT no ha prevenido la transmisión de la infección VIH en 13 casos informados en personal sanitario (23).
En un ensayo controlado prospectivo y aleatorizado de embarazadas infectadas por el VIH en el que se administró AZT durante embarazo, parto y a sus hijos durante las 6 semanas postparto, la transmisión perinatal se redujo en un 67% entre las asignados al azar al grupo con tratamiento en comparación con el grupo control que no recibió ningún tratamiento antirretroviral. Los resultados del análisis multivariante sugirieron que el efecto profiláctico a la exposición, antenatal, intraparto o postparto (24) en el feto podría considerarse por alguna reducción de la transmisión perinatal. En un estudio prospectivo en Tailandia con AZT la transmisión perinatal del VIH estaba reducida un 51% en las mujeres tratadas desde la semana 36 de gestación semanas hasta el parto (25). Pero también se ha informado la transmisión perinatal a pesar del uso profiláctico de AZT en el embarazo (26).
Aunque estos estudios sugieren que los agentes antirretrovirales son potencialmente valiosos para tratar exposiciones a VIH en estos contextos, los datos podrían no ser directamente pertinentes a las exposiciones no ocupacionales. La exposición del personal sanitario suele ocurrir a menudo en un escenario en el que es posible la terapia antirretroviral a 1-2 horas de la exposición y donde suelen determinarse de un modo rápido el estado VIH del paciente fuente. Estas circunstancias son improbables para muchas exposiciones no ocupacionales. El modelo de transmisión perinatal tampoco podría ser directamente pertinente a las exposiciones no ocupacionales. Si la mayoría de las infecciones perinatales ocurren en el momento del nacimiento, la efectividad observada de la terapia con AZT podría representar un efecto pre-exposición más que un efecto post-exposición A pesar de la utilidad clara de los agentes antiretrovirales en la transmisión perinatal y en escenarios profesionales, es incierto si estos hallazgos pueden extrapolarse a otras escenas. Se necesitan estudios extensos antes de poder concluir si el uso de agentes antirretrovirales para prevenir la infección por VIH después de las exposiciones no ocupacionales es eficaz.

Posibles riesgos
Los riesgos potenciales de la profilaxis post-exposición con antirretrovirales incluyen toxicidad de los medicamentos, reducción de la efectividad de las medidas de comportamiento para la prevención del VIH y la adquisición de cepas de VIH resistentes a los antirretrovirales. Además, el coste de la medicación podría disminuir los escasos fondos públicos destinados a cubrir el coste de los tratamientos antirretrovirales que ofrecen ventaja de coste-beneficio y un rendimiento terapéutico en persona infectadas por el VIH. Muchas aseguradoras no cubrirían los gastos de un tratamiento no demostrado, por lo que cualquier posible beneficio se basaría en la posibilidad del paciente para sufragarlo.

Efectos secundarios y toxicidad de los medicamentos antirretrovirales
En cualquier paciente se deben tener en cuenta la frecuencia, severidad, duración, y reversibilidad de los efectos laterales contra la utilidad de los agentes antirretrovirales. Se han asociado efectos indeseables con todos los agentes antirretrovirales. Se han informado efectos adversos para las personas con enfermedad VIH avanzada (y con cursos de tratamiento más largos), pero las personas con enfermedad menos avanzada o aquéllos que no están infectados podrían tener experiencias diferentes (27). Muchos efectos adversos pueden controlarse sintomáticamente, pero cuando la probabilidad de transmisión es baja, se debe pensar en la probabilidad de tener un efecto secundario severo. Aunque los efectos laterales más comunes son leves, los estudios han demostrado que del 50 al 75% de los profesionales sanitarios receptores de AZT por una posible exposición al VIH informaron molestias subjetivas y en un 35% la terapia no se completo debido a estos efectos laterales (6,28,29). Información preliminar de trabajadores sanitarios receptores de terapia de combinación profiláctica post-exposición presentan un 50-90% de efectos laterales subjetivos y un 24-36% informaron de efectos laterales lo suficientemente severos como para interrumpir la terapia (30–33). Muchos agentes antirretrovirales se han asociado con efectos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarreas). Por lo general el uso de combinaciones de agentes antirretrovirales no causan más efectos laterales, pero cuando se usan con otras medicaciones han ocurrido efectos laterales serios. Se deben evaluar la medicación actual en los pacientes en los que se prescribe cualquier antirretroviral, y los proveedores de salud deben supervisar estrechamente a los pacientes ante las toxicidades. Los inhibidores de la proteasa se han asociado recientemente con la ocurrencia de anormalidades de metabolismo lipídico (34-36), así como desarrollo de diabetes mellitus, hiperglucemia, y cetoacidosis diabética, y la exacerbación de una diabetes preexistente (27,37). Algunos profesionales sanitarios que usaron drogas de combinación para la profilaxis post-exposición profesional al VIH han desarrollado efectos laterales serios como nefrolitiasis, hepatitis y pancitopenia, a veces en los tres días iniciales de tratamiento (31,32,38).

Cambios potenciales de conducta relacionados con la terapia antirretroviral profiláctica
Algunas personas buscan activa y repetidamente participar en conductas de alto riesgo (pe., sexo sin protección o el compartir la jeringa para la inyección de drogas). La disponibilidad extendida de agentes antirretrovirales para tratar una posible exposición al VIH no ocupacional podría minar los esfuerzos de salud pública que apuntan a aumentar y mantener conductas sexuales y de inyección de drogas que previenen la exposición al VIH. Si las personas perciben que la profilaxis post-exposición con antirretrovirales previene la infección del VIH podría aumentar la frecuencia de conductas de riesgo o podrían las actividades de bajo riesgo por otras de mayor riesgo. Si muchas personas tienen conductas de alto riesgo la disponibilidad extendida de agentes antirretrovirales para tratar la exposición al VIH podría, paradójicamente, aumentar el número de nuevas infecciones ya que la efectividad del tratamiento será menor del 100%. Un estudio en 54 hombres homosexuales (reclutados como parte de un estudio de consejo de intervención) documentó que el 15% ya habían tenido la oportunidad de ser infectados sexualmente debido a la disponibilidad de nuevos tratamientos. No está claro si la conducta informada era una respuesta a la existencia de profilaxis post-exposición o un miedo disminuido a la enfermedad VIH como consecuencia de la existencia de terapias de combinación antirretroviral efectivas (39).

Adquisición de virus resistentes a los antirretrovirales
El uso de agentes antirretrovirales después de una posible exposición no ocupacional al VIH, particularmente si un paciente no se adhiere al tratamiento prescrito, supone el riesgo teórico de que el paciente pueda infectarse con una cepa de VIH resistente a los antirretrovirales si la profilaxis post-exposición no previene la infección. En las exposiciones no ocupacionales, no se conocerá probablemente información con respecto a los modelos de susceptibilidad antirretroviral del virus fuente y se lo hará difícil ajustar la terapia antirretroviral apropiadamente.

Precio de la profilaxis post-exposición con antirretrovirales
Se estima que el curso completo de 28 días de agentes antirretrovirales para una única exposición cuesta 800 dólares (entre 600 y 1.000) dependiendo de los agentes que se usen (4,40). Este precio por persona excede al coste de programas intensivos de comportamiento de los programas de prevención primarios diseñados para reducir la probabilidad de exposiciones futuras (41). Si la profilaxis post-exposición se demuestra eficaz reduciendo la transmisión del VIH después de la exposición no ocupacional, sus costos posiblemente restrinjan su uso para exposiciones de lato riesgo para evitar comprometer los fondos de los programas de intervención de conductas con ventaja coste-beneficio. Las incertidumbres sobre factores clave hacen difícil estimar el coste-beneficio de tratar la exposición no ocupacional al VIH con drogas antirretrovirales. Sin embargo recientemente se han utilizado modelos matemáticos para estimar las proporciones costo-beneficio de este tratamiento (42,43). Estos estudios demuestran que el uso de antirretrovirales podría ser rentable con personas que tienen conductas altamente infectivas por acto (pe, relación anal receptiva) con sujetos que se conoce o se sospecha que son VIH seropositivo. Sin embargo podrían no ser rentables en personas que tienen conductas con infectividad baja por acto o que involucran compañeros con bajo riesgo de infección VIH.

Evidencia de la práctica actual

Algunos médicos han pedido proporcionar agentes antirretrovirales después de ciertas exposiciones sexuales, incluyendo la violación por un atacante de estado VIH desconocido o historia de riesgo (44,45). Otras exposiciones informadas que podrían llevar a demandar profilaxis antirretroviral incluyen la recaída en la adicción a las drogas parenterales (4); la rotura del condón durante el sexo anal entre compañeros VIH serodiscordantes (46); el sexo impuesto en instituciones correccionales (47); y la lactancia materna de recién nacidos por madres infectadas por el VIH (48). Dado que los datos no han sido sistemáticamente reunidos en los Estados Unidos, no es posible estimar la frecuencia de las cosas por las que se pide o el uso real de agentes antirretrovirales en estas situaciones, o la adhesión o la efectividad de la terapia prescrita. No esta disponible ninguna información sumaria sobre qué terapias específicas están prescribiéndose, aunque algunos médicos han basado su práctica en pautas publicadas para tratar la exposición profesional (2). Fuera de los Estados Unidos, están en uso algunas pautas a pesar de la ausencia de datos de efectividad. En Canadá, el British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS ha publicado una guía para la exposición accidental al VIH que recomienda los agentes antirretrovirales para las víctimas de la violación (además de las personas con exposición profesional al VIH). Para permitir comenzar la terapia antirretroviral post-exposición rápidamente, el centro proporciona gratis un equipo de inicio para 5 días de terapia con AZT y lamivudina (3TC) a las salas de urgencia en las que los equipos especializados atienden a las víctimas de ataque sexual o a los médicos que los requieren.

Comentarios

Basados en el conocimiento de la patogénesis del VIH y el posible beneficio de los agentes antirretrovirales en la prevención de la transmisión (demostrada en estudios en animales y en humanos), algunos médicos creen que están indicados los agentes antirretrovirales para las personas con posible exposición sexual, uso de drogas parenterales u otras exposiciones no ocupacionales al VIH (4). Sin embargo, los PHS no puede recomendar definitivamente a favor o en contra de los antirretrovirales en estas situaciones debido a la falta de datos de eficacia en el uso de agentes antirretrovirales para prevenir la transmisión del VIH después de la posible exposición no ocupacional. Se precisa información de la eficacia y datos de efectividad y datos epidemiológicos adicionales, incluso del número de infecciones que podrían evitarse con los antirretrovirales, el numero de personas que necesitarían tratamiento para evitar una infección, los efectos de la disponibilidad de antirretrovirales en las conductas de riesgo, y de la practica médica prescribiendo drogas antirretrovirales.

No deben usarse agentes antirretrovirales para las personas con exposiciones al VIH que tienen un bajo riesgo de transmisión (pe., fluido del cuerpo potencialmente infectado en piel intacta) o en personas que buscan cuidado demasiado tarde para la interrupción anticipada de la transmisión (>72 horas después de la exposición). Los médicos que consideren el uso de antirretrovirales después de la exposición al VIH no ocupacional deben conocer que probablemente los beneficios se restringirán a situaciones en las que el riesgo para infección es alto, la intervención puede comenzarse rápidamente, y la adhesión al régimen es probable. En estos casos, el médico y el paciente deben pesar la probabilidad de baja de transmisión por acto del VIH asociada con la exposición informada contra la efectividad incierta, las toxicidades potenciales, y costo de los antirretrovirales, así como la adhesión anticipada del paciente a la terapia. Si los médicos deciden usar agentes antirretrovirales, ellos deben consultar con un proveedor de cuidados VIH experimentado con su uso.

La terapia antirretroviral post-exposición nunca debe administrarse rutinariamente o únicamente por la petición del paciente. Es una terapia médica complicada, no una forma de prevención primaria de la infección VIH. No es la "píldora de la mañana después" pero, si se prueba su eficacia, puede constituir un último esfuerzo por prevenir la infección VIH en pacientes para los que la prevención primaria no los ha protegido de la posible exposición.

Consideraciones en el cuidado de las personas después de la potencial exposición no ocupacional al VIH cuando los datos son inadecuados

Evaluación de ETS y abuso de substancias
Las actividades sexuales asociadas a la transmisión del VIH se asocian también con riesgo de embarazo imprevisto y ETS (pe., sífilis, gonorrea, clamidia o hepatitis B). El tratamiento para las ETS debe seguir el las guías de 1.998 del CDC para el tratamiento de enfermedades sexualmente transmitidas (49), y las víctimas de ataque sexual deben recibir evaluación adicional y consejo (50).
A las mujeres con posibilidad de embarazo imprevisto se les debe ofrecer anticoncepción de urgencia (51). Las personas con posible exposición percutánea por compartir jeringas o agujas deben evaluarse para las infecciones por virus de las hepatitis B y C y se debe considerar la vacunación frente a la hepatitis B. Puede ser necesario la evaluación y remisión a un centro de tratamiento de drogadicción apropiado.

Evaluación y manejo VIH
Se deben evaluar las conductas sexuales y de uso de drogas inyectables de las personas que informan una posible exposición no ocupacional al VIH que podrían llevar a una exposición recurrente. En todas las situaciones los proveedores de salud deben ofrecen consejo (52) confidencial sobre la reducción de riesgo en la primera y consiguientes visitas. Las personas que han sufrido ataques sexuales también pueden remitirse para determinar antes de las 72 horas de la exposición su estado VIH en el momento del ataque a centros que realicen pruebas voluntarias anónimas o confidenciales y ofrezcan asesoría. Algunos pacientes (pe, aquellos que usan incoherente o incorrectamente los condones o han recaído en el uso de las drogas) pueden necesitar ser enviados a intervenciones intensivas de reducción de riesgos.
Los proveedores de cuidados de salud que evalúen a las personas con exposición no ocupacional al VIH deben conocer dónde existen estos servicios y cómo los pacientes pueden obtener ayuda rápidamente.
Las personas con exposición no ocupacional al VIH deben recibir evaluaciones médicas, incluso las pruebas de anticuerpos anti-VIH basal y periódicamente durante por lo menos 6 meses después de la exposición (pe., a 4–6 semanas, 12 semanas, y 6 meses). Todas las personas evaluadas por una posible exposición no ocupacional al VIH deben aconsejarse de cómo comenzar o reasumir conductas proteccionistas para prevenir exposición adicional y prevenir la posible transmisión secundaria si se infectan mientras reciben la terapia antirretroviral.

Consideraciones de inicio de la terapia antirretroviral
Los médicos que consideren el inicio de la terapia antirretroviral como un esfuerzo para reducir el riesgo de infección VIH en la persona expuesta deben seguir los siguientes pasos consultando con un experto en medicación antirretroviral:

  • Evaluación del estado VIH y historia de conducta de riesgo de la fuente informada de exposición.
  • Proporcionar asistencia médica, consejo, y servicios de prevención a las personas que son evaluadas para la infección VIH cuando buscan atención por una exposición potencial al VIH.
  • Evaluar el riesgo de transmisión del VIH (si existe evidencia en la fuente informada de exposición de infección VIH). Los médicos deben determinar el riesgo específico del evento (pe, no uso de condón, rotura del condón, compañero receptivo o insertivo, inyección antes o después de otros, número de personas que comparten el equipo de inyección) y la presencia o ausencia de factores que modificarían el riesgo (secreciones o sangrado anal o vaginal, úlceras genitales visibles o evidencia de ETS activas, o tratamiento de blanqueamiento del equipo de inyección).
  • Determinar el tiempo transcurrido entre la exposición y la presentación de demanda de asistencia. Aunque los estudios animales indican que la terapia antirretroviral es muy eficaz en las primeras 1-2 horas de la exposición y probablemente ineficaz cuando han transcurrido 24-36 horas de ella, se desconoce el intervalo en el que la terapia puede ser beneficiosa en humanos.
  • Evaluar la frecuencia de exposición al VIH. Las personas no infectadas que demandan antirretrovirales deben evaluarse para conductas sexuales, de uso de drogas y otras que puedan llevar a la exposición VIH recurrente. La terapia antirretroviral no es un sustituto para la adhesión a conductas que reducen el riesgo de exposición al VIH.
  • Proporcionar consejo y obtener consentimiento informado. Porque profilaxis post-exposición es una terapia experimental de eficacia no probada, debe obtenerse consentimiento informado de todas las personas prescritas a agentes antirretrovirales que siguen a la exposición no ocupacional. El consentimiento debe documentar que el paciente está entendiendo a) la necesidad de comenzar o reasumir conductas pertinentes a reducir el riesgo (pe, uso del condón y/o tratamiento de la drogadicción); b) el conocimiento limitado sobre la efectividad y toxicidad de tratamiento antirretroviral para la exposición no ocupacional; c) los efectos laterales conocidos de la medicación a prescribir; d) el nombre y número de teléfono de una fuente para la continuación de los cuidados médicos; e) la frecuencia y cronometrando de continuación recomendada para las pruebas anti-VIH (1,2,52); f) las señales y síntomas asociados con la seroconversión aguda VIH; y g) la necesidad de adhesión a las medicaciones prescritas para aumentar al máximo la eficacia y reducir el riesgo de infección con una variante resistente a las drogas. El paciente debe conocer que los médicos tienen opiniones diversas sobre el uso de la medicación antirretroviral para tratar una posible exposición no ocupacional al VIH y que los PHS no pueden realizar recomendaciones definitivas debido al conocimiento limitado.
  • Los menores de 16 años deben evaluarse en el momento de la exposición (antes del comienzo de la terapia) por pediatras, médicos de familia, u otros médicos expertos en las necesidades médicas específicas, los problemas de consentimiento y otros factores involucrados en el tratamiento, incluido el uso de antirretrovirales en niños y adolescentes. Estos factores pueden incluir la investigación el posible abuso sexual del niño, requisitos legales específicos de cada estado referentes a las situaciones que ponen en peligro el bienestar de los menores, y las definiciones locales de emancipación o requerimientos de consentimiento que definen las circunstancias bajo las que los niños y adolescentes pueden dar consentimiento legal para su propio cuidado médico.
  • Las mujeres embarazadas o que pueden quedarse embarazadas como consecuencia del evento que supone la exposición deben evaluarse antes del comienzo de la terapia antirretroviral por ginecólogos o médicos expertos en el cuidado de la infección VIH durante el embarazo, definir qué agentes antiretrovirales serían los apropiados a la salud de la mujer y el feto. Se debe dar consejo a la mujer sobre a) los datos limitados disponibles sobre la seguridad a corto plazo para el feto y sobre la seguridad a largo plazo de una exposición intraútero a antirretrovirales para el niño; b) los riesgos teóricos de los agentes antirretrovirales para el feto durante los períodos gestacionales específicos; y c) las recomendaciones del CDC con respecto a la terapia antirretroviral para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH (53,54). No existen estudios dirigidos sobre la seguridad y efectividad de la terapia antirretroviral en la prevención de la infección VIH de las mujeres no infectadas que quieren quedarse embarazadas con compañeros VIH infectados, por lo que esta terapia no se recomienda para este uso.
  • Si se utiliza la terapia antirretroviral la supervisión de la toxicidad de las drogas debe incluir un recuento de sangre completo, pruebas de función bioquímicas renales y hepáticas al inicio de la terapia y de nuevo a las 2 semanas del inicio de la toma de la medicación. Si parece toxicidad subjetiva o objetiva se debe consultar con expertos la necesidad de un estudio más amplio y la reducción de las dosis o substitución de la droga. Es posible que la terapia antirretroviral cerca de la infección VIH inicial podría beneficiar al paciente reduciendo el nivel inicial de replicación viral (pe, set point) y descendiendo la magnitud de la infiltración en los ganglios linfáticos. Así, para los pacientes con exposiciones de alto riesgo, los proveedores de cuidados de salud pueden considerar continuar la terapia antirretroviral después de los 28 días de tratamiento hasta recibir los resultados de las pruebas. Se deben supervisar los pacientes para la aparición de síntomas o señales de infección retroviral aguda. Si tales condiciones se desarrollan se debe ensayar pruebas para detectar el VIH (antígeno p24, carga viral VIH) durante el curso de 4 semanas de terapia con confirmación por pruebas normales de detección de anticuerpos. Las personas que se infectan mientras están tomando la terapia antirretroviral deben recibir consejo sobre la continuación del tratamiento y el traslado a un servicio especializado en el tratamiento de la infección VIH a largo plazo (55,56).

Necesidades de investigación

La evaluación de la eficacia de los agentes antirretrovirales en la prevención de la infección VIH después de la exposición no ocupacional requiere de estudios rigurosamente diseñados. Deben incluir valoración de las proporciones de demanda de la terapia antirretroviral; la proporción de demanda que proviene de exposiciones de alto riesgo; las proporciones de aceptación de la terapia cuando se ofrece; los agentes, dosis y duración de la terapia que se asocian con la eficacia; los niveles de adhesión del paciente a la terapia prescrita; las proporciones de toxicidad de las drogas prescritas; y los costes de la terapia.

Además es necesario que los VIH aislados de los pacientes infectados a pesar de la terapia se supervisen para documentar las proporciones de adquisición de cepas con resistencia genotípica o fenotípica a las medicaciones tomadas. Cuando sea posible se deben comparar con las cepas aisladas de los pacientes fuentes conocidos.

También se necesitan estudios para determinar a) la distribución de conocimiento sobre la profilaxis post-exposición con antirretrovirales en exposiciones no ocupacionales al VIH; b) el efecto de la disponibilidad profiláctica de antirretrovirales sobre las conductas de riesgo de los individuos o de la comunidad, y c) la frecuencia de las exposiciones para las que la terapia podría recomendarse.

Los estudios animales diseñados para imitar la exposición no ocupacional al VIH, el cronometrado del inicio de la terapia y las drogas utilizadas en humanos podrían proporcionar información adicional sobre la utilidad de las drogas prescritas en los intervalos específicos después de la exposición y para definir las duraciones. Drogas o combinaciones de drogas que pueden ser prometedoras para reducir la transmisión pueden probarse antes más fácilmente en modelos animales.

Seguimiento de exposiciones documentadas

El CDC está elaborando un sistema de vigilancia para reunir información sobre personas que buscan cuidado médico después de una exposición al VIH (sexual, uso de drogas inyectables u otras no ocupacionales). No se guardarán las identidades personales de los pacientes. Se pide a los proveedores de cuidados de salud de los Estados Unidos que informen a todas las personas que son evaluadas o reciben antirretrovirales para prevenir la exposición no ocupacional al VIH del registro anónimo que está desarrollando el CDC. El sistema evaluará la utilización, efectividad y toxicidad de los que reciben tratamiento a través de la siguiente información:

  • características de la exposición informada;
  • el uso de medicaciones antirretrovirales, incluido la dosificación y duración;
  • toxicidad de y adhesión a la terapia;
  • seroconversión VIH en pacientes que no reciben terapia antirretroviral después de la exposición a una fuente VIH conocida.

El CDC pedirá información del seguimiento de pacientes con exposición no ocupacional al VIH documentada que dieron el consentimiento a su médico para informar los datos. Cuando se requiera el CDC también contribuirá en las pruebas de detección del VIH. La toxicidad rara o severa de los antirretrovirales debe informarse al fabricante o a la FDA ([800]-332-1088). El uso de antirretrovirales en mujeres embarazadas debe informarse (sin identificación del paciente) al Registro Antirretroviral en el Embarazo ([800]-258-4263). Para mayor información en el CDC sobre el External Consultants Meeting on Antiretroviral Therapy for Potential Nonoccupational Exposures to HIV, celebrado en julio de 1.997,contactar con el National AIDS Clearinghouse([800]-458-5231 o el sitio web de Internet <http://www.cdc.gov/nchstp/hiv_aids/media.htm>).

Conclusión

El PHS es incapaz de emitir recomendaciones para reducir la transmisión del VIH después de una posible exposición no ocupacional debido a la falta de datos de la eficacia de los agentes antirretrovirales en estas situaciones. Si se intenta tal terapia los proveedores de salud deben a) informar a los pacientes de la falta de datos; b) seleccionar cuidadosamente los antirretrovirales y supervisar sus efectos laterales y toxicidad; c) reorientar a los pacientes en la reducción de riesgos cuando es aplicable; y d) restringir esta terapia para las exposiciones de alto riesgo (pe, relación anal o vaginal receptiva sin protección con una persona VIH positiva). La investigación necesita establecer si y bajo qué terapia antirretroviral es eficaz la profilaxis que sigue a una exposición al VIH no ocupacional.

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Morbidity and Mortality Weekly Reports, Septiembre 25, 1998, Vol. 47, No. RR-17.

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Atlanta, Georgia 30333

The following CDC staff members prepared this report:

Dawn K. Smith, M.D., M.S., M.P.H.
Robert S. Janssen, M.D.
David R. Holtgrave, Ph.D.
Kevin M. De Cock, M.D., D.T.M.&H.
Division of HIV/AIDS Prevention — Surveillance and Epidemiology National Center for HIV, STD, and TB Prevention

in collaboration with

Eric P. Goosby, M.D.
US Department of Health and Human Services

Roberta J. Black, Ph.D.
Henry L. Francis, M. D.
Rodney Hoff, D.Sc., M.P.H.
National Institutes of Health

Kimberly A. Struble
R. Douglas Pratt, M.D., M.P.H.
Food and Drug Administration

Debra L. Parham, Ph.D.
Health Resources and Services Administration

© VIH y  SIDA, 1.998