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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Infección por Pneumocystis carinii

Revisión, mayo 1.999 

Pneumocystis carinii 

La taxonomía del Pneumocystis carinii (PC) es incierta; para algunos es un protozoo y para otros es un hongo.

Descrito a principios de este siglo no se valoró su importancia hasta finales de la Segunda Guerra Mundial cuando se le consideró el agente de la neumonía intersticial de células plasmáticas en los lactantes; posteriormente ha sido causa importante de neumonía en pacientes con neoplasias hematológicas, que tenían un déficit importante en su sistema inmunitario, pero la disponibilidad de fármacos efectivos para su profilaxis hizo que no se le prestara demasiada atención hasta el inicio de la década de los 80 con la aparición de la epidemia del SIDA. 

Situación en España 

Dentro del contexto del SIDA y como enfermedad indicativa de éste, la neumonía por PC (NPC) ha supuesto el 21,8% de los 4.208 casos declarados durante 1.998 (hasta el 30 de septiembre); se observó la afectación más frecuente en hombres que en mujeres (22,1% vs 20,6%).

Aunque gracias al tratamiento profiláctico esta descendiendo la NPC se estima que al menos la mitad de los pacientes con SIDA tendrán uno o más episodios de NPC. Las siglas en inglés de este proceso son PCP.

Aspectos epidemiológicos 

Se admite que la mayoría de las personas se infectan por PC posiblemente antes de los cuatro años de vida, pero la infección es asintomática y el microorganismo permanece latente (desarrollo de formas quísticas) reactivándose cuando existe una disminución de la inmunidad.

Experimentos en modelos animales han demostrado que el PC es transmisible y que la vía aérea parece constituir el principal mecanismo de transmisión. Algunos autores sugieren, sobre la base de epidemias, que es posible la transmisión interpersonal del PC en pacientes inmunodeprimidos. Se desconoce si existen fuentes ambientales de PC y no se conocen huéspedes definitivos o intermediarios; tampoco existen evidencias de que sea una zoonosis.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de presentación de la NPC incluyen fiebre, fatiga, tos, pérdida de peso y dificultad para respirar (disnea e insuficiencia respiratoria) que por lo general se van instaurando a lo largo de varias semanas. La radiología de tórax clásicamente muestra infiltrados difusos en ambos pulmones que se extienden desde la región perihiliar. Sin embargo puede ser normal o presentar hallazgos atípicos como cavitación, nódulos, neumatocele, derrame pleural ...

Al diagnóstico, ya que el microorganismo no se cultiva en medios ordinarios, se suele llegar por la visualización microscópica mediante tinciones adecuadas de muestras de esputo, lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial.

Por lo general, la NPC se debe sospechar en un paciente VIH+ que, con una clínica de vías respiratorias, presente un nivel bajo de linfocitos CD4+ (<50//ml), radiografía de tórax con opacidades granulares y esputo no purulento.

Tratamiento 

Sin el tratamiento adecuado la evolución de la NPC es fatal en el paciente inmunodeprimido. Diversos factores condicionan el éxito del tratamiento: severidad de la inmunodeficiencia, grado de afectación pulmonar, estado previo del paciente y asociación con otras infecciones oportunistas. Se puede producir la diseminación de PC por vía hematógena y/o linfática afectándose ganglios linfáticos, hígado, médula ósea y bazo.

El tratamiento de primera elección lo constituye el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) por vía oral o intravenosa a razón de 1:5 (15 mg/Kg./día de trimetoprim y 75 mg/Kg./día de sulfametoxazol) divididos en 4 tomas/día y mantenidos durante 3 semanas. En otros países existe un alto índice de reacciones adversas (sobretodo fiebre y erupciones cutáneas) que parece ser mucho menor en España.

Un tratamiento alternativo es trimetoprim 15 mg/kg/día oral o intravenoso más dapsona oral 100 mg/día durante 3 semanas (este tratamiento suele reservarse para casos severos).

La pentamidina isetionato tiene una eficacia similar al cotrimoxazol pero puede ser más tóxica; para el tratamiento debe utilizarse la inyección intramuscular o la administración intravenosa, a dosis de 4 mg/kg./día durante 3 semanas (2,4 mg sí es pentamidina base).

Otros tratamientos alternativos son:

  • Primaquina + Clindamicina
  • Atovacuone
  • Trimetroxate administrado junto con ácido folínico o dapsona
  • Pentamidina en aerosol administrado con el nebulizador Respirgard II

Cuando existe insuficiencia respiratoria moderada o severa el uso de corticoides puede ser útil.

Prevención

De la exposición

A pesar de que no se conoce si existe transmisión interpersonal de PC en pacientes inmunodeprimidos, algunos autores recomiendan que éstos no se expongan a pacientes que sufren NPC ni compartan la misma habitación hospitalaria.

De la enfermedad

Profilaxis primaria

  • Deben iniciar terapia quimioprofiláctica los adultos y adolescentes infectados con el VIH (incluyendo a las mujeres embarazadas y los pacientes en tratamiento antirretroviral) con un recuento de linfocitos CD4+ por debajo de 200/ml, o con un historial de candidiasis orofaríngea (muguet).
  • Debe considerarse la profilaxis en aquellos pacientes que no cumplan estas condiciones pero que registren un porcentaje de linfocitos CD4+ inferior al 14%, o con un historial previo que incluya alguna enfermedad definitoria de SIDA.
  • Cuando no sea posible monitorizar el recuento de células CD4+ con una periodicidad de al menos 3 meses, se considerará la profilaxis cuando el recuento de células CD4+ sea mayor de 200/ml pero menor de 250/ml.

El fármaco de elección en la profilaxis de la infección por PC en pacientes con el VIH es el cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) a dosis que pueden variar; el régimen preferido es de una dosis reforzada diaria (160 mg de trimetoprim + 800 mg de sulfametoxazol): sin embargo, la dosis no reforzada también es efectiva y podría ser mejor tolerada, al igual que un régimen de una dosis reforzada tres veces a la semana (en este caso se acepta la toma en días alternos con el fin de disminuir los efectos indeseables del fármaco). A estas dosis el tratamiento también es eficaz en la prevención de la toxoplasmosis cerebral y de otras infecciones respiratorias comunes causadas por bacterias.

En pacientes que experimenten una reacción adversa que no amenace la vida, y siempre que ello sea clínicamente factible, el tratamiento con cotrimoxazol no debería interrumpirse; en aquellos pacientes que lo hayan interrumpido, su reanudación se debe considerar una vez resuelto el efecto adverso que provocó la interrupción. Puede lograrse una reintroducción del fármaco empleando un aumento gradual de las dosis (desensibilización) o reduciendo las dosis y/o la frecuencia de administración.

Cuando el tratamiento con cotrimoxazol no sea tolerado, pueden recomendarse como regímenes alternativos:

  • tratamiento con dapsona
  • dapsona + pirimetamina + leucovorina
  • pentamidina en aerosol administrada mediante el nebulizador Respirgard II
  • atovacuone

En los pacientes que tienen anticuerpos frente a Toxoplasma gondii y que no toleran trimetoprim + sulfametoxazol se puede utilizar como alternativa, para la prevención conjunta de la NPC y la encefalitis por Toxoplasma, dapsona + pirimetamina o atovacuona con/sin pirimetamina.

Dada la insuficiencia de los datos disponibles no se recomiendan, excepto en las raras situaciones en que no puedan administrarse los agentes recomendados:

  • Pentamidina en aerosol administrado por otros dispositivos de nebulización.
  • Pentamidina parenteral administrada intermitentemente.
  • Pirimetamina + sulfadoxina oral.
  • Clindamicina oral + primaquina.
  • Trimetroxate intravenoso.

Interrupción de la profilaxis primaria
De acuerdo con varios estudios, la profilaxis de la NPC puede interrumpirse con seguridad en aquellos pacientes con respuesta al tratamiento antirretroviral que registren un incremento sostenido de los recuentos de linfocitos CD4+, desde una cifra <200 células/ml a cifras superiores.

La mayoría de estos estudios se han realizado con seguimientos entre 6-12 meses con pacientes que recibieron profilaxis primaria (sin episodios previos de NPC) y regímenes antirretrovirales incluyendo inhibidores de la proteasa, y en los que la mayoría de pacientes lograron la supresión de la replicación viral hasta niveles indetectables: aunque no pueden definirse con precisión los criterios a seguir para decidir la interrupción de la profilaxis, ésta puede considerarse cuando el paciente haya registrado un recuento de células CD4+ superior a 200/ml sostenido durante al menos 3-6 meses; un criterio adicional sería el de haber logrado una reducción sostenida de la carga viral durante un período de tiempo similar.

Reinicio de la profilaxis primaria
No existen datos para elaborar recomendaciones para la reinstitución de la profilaxis primaria, por lo que en estos casos se considera razonable utilizar los criterios para el inicio de la profilaxis primaria descritos más arriba.

Prevención de la recurrencia
Los adultos y adolescentes con un historial previo de NCP deben ser tratados mediante quimioprofilaxis (es decir, profilaxis secundaria o terapia crónica de mantenimiento), utilizando los regímenes ya descritos.

Interrupción de la profilaxis secundaria (terapia crónica de mantenimiento)
Aunque también los pacientes tratados con profilaxis secundaria (episodios previos de NCP) ven disminuido el riesgo de recurrencia cuando su recuento de células CD4+ supera los 200/ml, no se ha evaluado a un número suficiente de pacientes como para poder recomendar la interrupción de la profilaxis en estos casos.

La NPC en niños y en el embarazo

La NPC es infección diagnóstica de SIDA en un alto porcentaje de niños, sobre todo en el primer año de vida. Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla.

Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento no difieren de los del adulto. Para la prevención deben seguirse las siguientes recomendaciones:

  • Se aconseja la profilaxis primaria en todos los niños menores de 1 año hijos de madre VIH+
  • La profilaxis debería comenzar a las 4-6 semanas de vida y suspenderse en caso de que posteriormente no resulten estar infectados.
  • Los niños infectados y aquellos cuyo estado de infección por VIH se desconozca deberán seguir recibiendo tratamiento profiláctico durante el primer año de vida.
  • En los mayores de esta edad se considerará continuar con la profilaxis atendiendo al recuento de linfocitos CD4+ según la edad: de 1 a 5 años, cuando el recuento sea < 500 células/ml o el porcentaje < 15%; en niños de 6 a 12 años, cuando el recuento sea inferior a 200 células/ml o el porcentaje < 15%.
  • No se ha estudiado la seguridad de interrumpir la profilaxis en niños infectados con el VIH y sometidos a tratamiento antirretroviral.
  • Los niños con un historial que incluya episodios de NPC deberán ser tratados de por vida con quimioprofilaxis para evitar casos de recurrencia.

NCP en el embarazo

Como ya se ha dicho, la quimioprofilaxis anti-NPC debe administrarse a las mujeres embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. En este caso, el agente profiláctico recomendado sigue siendo el cotrimoxazol, con dapsona como alternativa. Debido a la posibilidad teórica de una posible teratogenicidad asociada a la exposición a los fármacos durante el primer trimestre de gestación, durante dicho período puede considerarse la alternativa de pentamidina en aerosol debido a que dicho agente no se absorbe sistémicamente por lo que el feto en desarrollo no sufre exposición al fármaco.

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 en el borrador para los MMWR Recommendations and Reports "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".

© VIH y  SIDA, 1.996 - 1.999