VIH y SIDA

Revisión, febrero 1.997 

Se estima que al 1 de diciembre de 1996 se habían producido más de 8,4 millones de casos de SIDA desde el comienzo de la epidemia mundial. Sin embargo, en razón de un reconocimiento y una notificación insuficientes y retrasos de las notificaciones, los países han comunicado oficialmente a la OMS sólo 1,5 millones de casos acumulativos de SIDA en adultos y niños.
Debido al prolongado periodo que media entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y, finalmente, el desarrollo del SIDA, un indicador más útil de las tendencias actuales de la epidemia mundial es el número de infecciones nuevas por el VIH. Según estimaciones del ONUSIDA, en 1996 se han producido más de 3,1 millones de infecciones nuevas por el VIH, a razón de 8.500 infecciones por día, 7.500 en adultos y 1.000 en niños.
En 1996, las enfermedades asociadas al VIH/SIDA ocasionaron aproximadamente 1,5 millones de defunciones, entre ellas 350 000 infantiles.
Se cree que desde el comienzo de la epidemia mundial han sido infectadas por el VIH casi 30 millones de personas, entre ellas 26,8 millones de adultos y 2,6 millones de niños.
De ese total se estima que han muerto 5 millones de adultos y 1,4 millones de niños.
Se calcula que hoy día hay 22,6 millones de personas que viven infectadas por el VIH o con SIDA, entre ellas 21,8 millones de adultos y 830.000 niños.
Aproximadamente el 42% de los 21,8 millones de adultos que viven con el SIDA son mujeres, y la proporción está en aumento.
La mayor parte de los adultos recién infectados son menores de 25 años de edad.

El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se reconoció por primera vez en 1981 entre hombres homosexuales en los Estados Unidos de América.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del SIDA, se identificó en 1983.
Al parecer, la propagación extensa del SIDA comenzó a fines del decenio de 1970 y comienzos del de 1980 entre hombres y mujeres sexualmente promiscuos en Africa oriental y central y entre hombres homosexuales y bisexuales en determinadas zonas urbanas de las Américas, Europa occidental, Australia y Nueva Zelandia. En la actualidad el virus se está transmitiendo en todos los países.
Se han reconocido dos tipos principales de VIH, el VIH-1 y el VIH-2. El VIH-1 es el tipo predominante en el mundo. El VIH-2 se encuentra principalmente en Africa occidental, pero se han notificado casos en Africa oriental, Europa, Asia y América Latina. Existen al menos 10 subtipos genéticamente diferentes de HIV-1, pero por el momento su importancia biológica y epidemiológica es poco clara.
Tanto el VIH-1 como el VIH-2 se transmiten de la misma manera.

• La vía principal es la relación sexual sin protección entre hombre y mujer (heterosexual) o entre hombres (homosexual). No hay casos documentados de transmisión entre mujeres.
• El VIH también se transmite por conducto de la sangre y los productos sanguíneos, de órganos donados y del semen. La transmisión por la sangre ocurre principalmente por la utilización de agujas, jeringas u otros instrumentos insuficientemente esterilizados que atraviesan la piel y por la transfusión de sangre infectada.
• Por último, una madre infectada puede transmitir el virus al feto o al lactante durante el embarazo, el parto o la lactancia. Esta vía de transmisión se llama de madre a hijo, o vertical.

Si bien por las mismas vías, el VIH-2 parece transmitirse menos fácilmente que el VIH-1, y la progresión al SIDA de la infección por el VIH-2 parece ser más lenta que la de la causada por el VIH-1. El SIDA parece ser clínicamente idéntico en ambos casos.
El SIDA es la última fase de la infección por el VIH y se caracteriza por una grave debilidad del sistema inmunitario, que se vuelve incapaz de detener las infecciones oportunistas y los cánceres que amenazan la vida.
Se prevé que la gran mayoría de las personas infectadas por el VIH desarrollarán, en su momento, el SIDA. Aunque no se ha finalizado ningún estudio a largo plazo de cohortes, el avance de la infección inicial por el VIH al comienzo del SIDA tal vez sea más rápida en los países en desarrollo.

En el mundo entero, entre 75 y 80 de cada 100 infecciones de adultos por el VIH se han transmitido por una relación sexual no protegida. La relación heterosexual (entre hombre y mujer) es la vía de transmisión de más del 70% de las infecciones mundiales de adultos por el VIH registradas hasta la fecha y la relación homosexual (entre hombres) es la vía de transmisión de otro 5-10% de las infecciones, aunque en determinadas regiones estas proporciones son diferentes.
El VIH se transmite más fácilmente por vía sexual cuando uno o ambos miembros de la pareja padece una enfermedad de transmisión sexual clásica, como la sífilis. Pese a los esfuerzos de prevención desplegados en el último decenio, las enfermedades de transmisión sexual siguen constituyendo importantes problemas de salud pública en los países desarrollados y en desarrollo. Según estimaciones de 1995, ese año se registraron 333 millones de casos nuevos de enfermedades de transmisión sexual curables. La situación probablemente no haya cambiado mucho en 1996. Aproximadamente 25-35% de todos los hijos nacidos de madres infectadas quedarán ellos mismos infectados por el virus antes del nacimiento o durante el parto o la lactancia. Esta transmisión (vertical) de madre a hijo es la causa de más del 90% de las infecciones mundiales de lactantes y niños.
El equipo de inyección infectado compartido por los consumidores de drogas es una causa de transmisión del VIH por la sangre y representa el 5-10% del total de las transmisiones a adultos. Esa proporción está creciendo. En muchas partes del mundo, el consumo de drogas inyectables es la forma predominante de transmisión del VIH.
La transfusión de sangre o productos sanguíneos infectados por el VIH es causa del 3-5% del total de infecciones de adultos por el VIH. En muchas partes del mundo, la transmisión del VIH por la transfusión de sangre infectada se ha reducido gracias a la utilización de donantes voluntarios, al análisis sistemático de la sangre donada para detectar la presencia del VIH y a una utilización más racional de la sangre a fin de reducir el número de transfusiones.

Además de la epidemia en evolución en Africa, que se describe en la sección siguiente, en diferentes partes del mundo se han observado recientemente epidemias explosivas de infección por el VIH y de enfermedades de transmisión sexual tradicionales, como la sífilis.
El VIH se está propagando de forma explosiva en algunas partes de la India. En Bombay, durante un periodo muy breve, la prevalencia del VIH alcanzó un 50% entre los trabajadores sexuales, un 36% entre los pacientes de enfermedades de transmisión sexual y un 2,5% entre las mujeres embarazadas que acudían a consultorios de atención prenatal. El VIH tal vez se esté propagando rápidamente a zonas rurales de la India por conducto de los trabajadores migrantes y camioneros, como ha sucedido en muchos otros países. Las encuestas realizadas en algunas poblaciones de camioneros de la India muestran que del 5% al 10% están infectados por el VIH. Se estima que de un 3% a un 4% de algunas poblaciones rurales tienen alguna enfermedad de transmisión sexual.
También hay nuevas epidemias de VIH en aumento en otras partes de Asia.
En Viet Nam, las tasas de VIH en algunas poblaciones de trabajadores sexuales aumentaron de 9% a 38% entre 1992 y 1994-1995. La misma tendencia puede observarse en Myanmar y Malasia, donde las tasas de VIH entre los trabajadores sexuales han crecido de 4,3% a 18% y de 0,3% a 10% respectivamente en menos de cinco años.
La Academia China de Medicina Preventiva ha estimado que, a fines de 1993, en China había 10 000 personas infectadas por el VIH; a fines de 1995, ese total se había decuplado y llegado a 100 000.
Datos preliminares sugieren que la prevalencia del VIH entre los donantes de sangre de Phnom Penh (Camboya) aumentó de 0,1% en 1991 a 10% aproximadamente en 1995.
Incluso en Tailandia, donde una combinación de métodos de prevención del VIH ha permitido reducir con éxito la infección entre los hombres, la epidemia de VIH se está propagando en nuevos sectores de la población. La prevalencia entre las mujeres que acuden a los consultorios de atención prenatal ha aumentado continuamente de 0% en 1989 a 2,3% en 1995. Se infectan aproximadamente 6 400 niños por año; éstos representan alrededor de la décima parte de todas las infecciones nuevas por el VIH.
En Europa Central y Oriental, el VIH se está propagando, a veces bastante rápidamente, a comunidades y países que hace pocos años no estaban muy afectados por la epidemia.
Ucrania notificó recientemente un aumento espectacular de los consumidores de drogas infectados en las ciudades que se hallan a orillas del Mar Muerto. Por ejemplo, el porcentaje de personas infectadas por el VIH entre quienes se inyectan drogas en Nikolayev pasó de 1,7% en enero de 1995 a 56,5% 11 meses después solamente.
La Federación de Rusia tal vez esté experimentando una evolución semejante. Mientras que entre 84 377 consumidores de drogas inyectables examinados en 1994 no se encontraron a ninguno VIH positivo, 190 de las 45 507 pruebas realizadas en 1996 resultaron positivas para el virus. Desde enero de 1996, el número notificado de personas infectadas por el VIH en Kaliningrado se multiplicó por 18, pasando de 21 a 387. La mayor parte de ellos eran consumidores de drogas inyectables. Siguiendo una tendencia observada en otros países, la proporción de personas de sexo masculino y femenino infectadas por el VIH ha comenzado a igualarse; el número de hombres infectados es dos veces mayor que el de mujeres, en lugar de seis.
Un peligro semejante de propagación del VIH asociada al consumo de drogas se cierne para el futuro próximo sobre otros países de Europa Oriental como Eslovenia, donde dicho consumo está en aumento y a ese respecto existen indicaciones de comportamiento de alto riesgo (se comparte el equipo de inyección).
La indicación más preocupante de un riesgo inminente de propagación del VIH por vía sexual son los resultados obtenidos recientemente de la vigilancia de las enfermedades de transmisión sexual en las repúblicas independientes de la antigua Unión Soviética, donde el aumento pronunciado de las tasas de enfermedades de transmisión sexual indica un aumento de los comportamientos sexuales arriesgados. Entre 1994 y 1995, la incidencia de sífilis (casos nuevos por cada 100 000 habitantes) aumentó de 81,7 a 172 en la Federación de Rusia, de 72,1 a 147,1 en Belarús, de 116,6 a 173,6 en Moldova y de 32,6 a 123 en Kazajstán.
En Finlandia se diagnosticaron 118 casos nuevos de sífilis en 1995, en comparación con 63 casos en 1994. En 1995, la mayor parte de los casos se encontraron en el sur del país o en la zona sudoriental próxima a la frontera con Rusia. Además, un grupo de 30 casos descubiertos en la parte central del país se originaron en infecciones adquiridas como resultado de relaciones sexuales arriesgadas entre hombres en Rusia.
En vista del aumento acusado de las enfermedades de transmisión sexual y de la proporción de casos de SIDA resultantes de relaciones sexuales entre hombres, en esos países existe una posibilidad grave que el VIH se propague aun más entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. En la Federación de Rusia, por ejemplo, la relación sexual entre hombres se considera como la modalidad de transmisión en el 53% de los 587 casos de VIH/SIDA en adultos notificados hasta diciembre de 1994.
En otros países también hay nuevos motivos de inquietud acerca de las relaciones sexuales arriesgadas entre hombres. En los Estados Unidos, aunque el número general de nuevas infecciones por el VIH ha disminuido en los últimos años, los resultados de varios estudios sugieren que la epidemia de VIH se ha propagado ahora a una nueva generación de hombres homosexuales y bisexuales. Entre hombres homosexuales y bisexuales de 17 a 22 años de edad de San Francisco, Nueva York y Pittsburgh se han encontrado tasas de prevalencia del VIH de 7% a 9%. Entre hombres adultos jóvenes homosexuales y bisexuales, las tasas son sistemáticamente más elevadas entre los afroamericanos. Información procedente del Reino Unido indica que la tendencia descendente de la transmisión de hombre a hombre allí registrada a fines de los años 80 tal vez haya comenzado a invertirse ya en 1990.
En América Latina y el Caribe, la epidemia está comenzando a afianzarse entre las mujeres y los adolescentes. Datos procedentes de puestos de vigilancia del VIH en San Pablo (Brasil) sugieren que hay diferencias entre mujeres y hombres en cuanto a la modalidad de propagación del VIH. En la población de pacientes que acudieron a los consultorios de enfermedades de transmisión sexual entre 1993 y 1994, la prevalencia del VIH entre los hombres se mantuvo estable, mientras que entre las mujeres se quintuplicó con creces. En la ciudad de Itajai, en el sur del Brasil, donde predomina la transmisión asociada al consumo de drogas inyectables, es especialmente preocupante la elevada prevalencia del VIH entre las adolescentes que acuden a los consultorios de atención prenatal. En El Salvador, los resultados de un estudio de trabajadoras sexuales mostraron que la prevalencia del VIH en el grupo de 15 a 19 años de edad era de 3,1%, en comparación con un 2,2% en el conjunto de todos los grupos de edad. Estudios recientes realizados en Haití han mostrado tasas elevadas de VIH entre las embarazadas de 14 a 24 años de edad.
Hay indicios de que las tasas de infección por el VIH se han estabilizado en Australia y están disminuyendo en Nueva Zelandia. Sin embargo, en Papua Nueva Guinea se ha desarrollado recientemente una epidemia de infección por el VIH impulsada en gran medida por la transmisión heterosexual. A fines de 1994, esta pequeña nación insular de unos 4 millones de habitantes tenía aproximadamente 4 000 adultos que vivían con el VIH y ha desplazado a Australia de la posición de país de la región del Pacífico con la prevalencia más alta por habitante.

El VIH y la conmoción de Africa

Hoy día, en el Africa subsahariana el número de personas que viven con el VIH/SIDA es de 14 millones, es decir el 63% del total mundial.
Las encuestas realizadas muestran que más del 10% de las mujeres que acuden a los consultorios de atención prenatal en las zonas urbanas de Kenya, Malawi, Rwanda, Tanzanía, Uganda y Zimbabwe están infectadas por el VIH, y en algunos lugares la proporción rebasa el 40%. Estas mujeres se infectan principalmente por vía heterosexual a partir de la adolescencia temprana; las tasas más elevadas de infección por el VIH se registran entre las menores de 25 años de edad.
Las tasas de infección por el VIH entre los trabajadores sexuales llegan a un 80% en Nairobi (Kenya), 55% en Abidjan (Côte d’Ivoire) y 55% en Djibouti.
El 80% de las camas de un hospital de enfermedades infecciosas de Abidjan y el 50% de las de otro de Kampala (Uganda) están ocupadas por personas con el VIH.
Las proyecciones relativas a Zambia y Zimbabwe indican que, como consecuencia del SIDA, la mortalidad infantil podría casi triplicarse para el año 2010. En general, la población seguirá aumentando debido a las elevadas tasas de fecundidad, pero la epidemia afectará selectivamente a los grupos de edad económicamente activos.
En los comienzos de la evolución de la epidemia en Africa, la población más gravemente afectada era la urbana y la de comunidades rurales situadas a lo largo de las carreteras. Los adultos jóvenes sexualmente promiscuos eran los que acusaban las tasas más elevadas de infección.
En las zonas urbanas y los centros comerciales la prevalencia sigue siendo sustancialmente más elevada que en las zonas rurales. Pero estas características no son de ninguna manera universales, y en algunas poblaciones rurales las tasas de infección se están aproximando a las de las poblaciones urbanas.
Además, la situación es muy inestable. La epidemia puede estallar repentinamente y las tasas de infección pueden llegar a septuplicarse en unos pocos años solamente, como ha sucedido recientemente en Botswana y Sudáfrica. Por ejemplo, en Sudáfrica, entre 1993 y 1995, la prevalencia de infección por el VIH en las embarazadas aumentó de 4,3% a 11% en la provincia de Free State y de 9,6% a 18% en Kwazulu/Natal.
Parte del reciente aumento del VIH en Africa obedece a una adaptación gradual a nuevos medios, por ejemplo cuando las personas migran de zonas rurales a urbanas en busca de trabajo. Sin embargo, la propagación de enfermedades de transmisión sexual también puede intensificarse de forma pronunciada como consecuencia de crisis tales como desastres naturales, desintegración social, conflictos armados y movimientos masivos de población.
Por lo que se refiere a la propagación ulterior del VIH, las consecuencias de los disturbios políticos y sociales contemporáneos y el subsiguiente desplazamiento de población, como el que está ocurriendo actualmente en la región de los Grandes Lagos de Africa, son particularmente preocupantes.
Rwanda y Burundi, por ejemplo, tienen ya una de las epidemias de infección por el VIH más antiguas y graves de Africa. Es frecuente encontrar seroprevalencias VIH de más del 20% entre las embarazadas y del 50% entre los pacientes de los consultorios de enfermedades de transmisión sexual.
En el Zaire, en cambio, el avance de la seroprevalencia VIH ha sido hasta ahora relativamente lento y estable. En Kinshasa, por ejemplo, se mantiene estacionario en torno del 5%. Pero considerando los presentes acontecimientos políticos y el hecho de que el Zaire, que tiene 50 millones de habitantes, es uno de los países más grandes de Africa, es posible que ahora cambie su situación respecto del VIH/SIDA, con consecuencias impredecibles y desastrosas.

Aproximadamente 830 000 niños viven con el VIH/SIDA.
Sin embargo, el impacto de la epidemia en los niños va mucho más allá del gran número de niños ya infectados por el virus.
En un estudio realizado en la República Dominicana, Kenya, Rwanda, Tailandia, Uganda, los Estados Unidos y Zambia se estimaba que el número de menores de 14 años que han quedado huérfanos por causa del SIDA asciende ya a más de 1 millón en los siete países mencionados. El número podría aumentar a casi 2 millones para el año 2000. Los huérfanos de Kenya, Rwanda, Uganda y Zambia constituyen el 95% de ese millón de niños.
Esas cifras aterradoras reflejan sólo una parte de una tragedia social mucho mayor. Como ha señalado el UNICEF, los problemas de los niños cuyas madres o ambos padres tienen VIH/SIDA comienzan mucho antes de que sus padres mueran.
Aplicando un nuevo enfoque analítico, el Globan Orphan Project (Boston y Brasilia) ha calculado el número total de niños brasileños cuyas madres están infectadas por el VIH/SIDA y que, por lo tanto, están directamente afectados por la epidemia. Comprende a los huérfanos y a todos aquellos que corren el riesgo de quedar huérfanos y ser desplazados.
Se ha estimado que, de un total de 183 000 niños en esas condiciones, el 6% (10 600) han perdido ya a sus madres por causa del SIDA. Sin embargo, la mayoría (172 400) tienen madres que viven con el VIH/SIDA, por lo que probablemente quedarán huérfanos en algún momento. En muchos casos, las madres no saben que son VIH positivas, por lo que no hacen previsiones para que alguien se ocupe de sus hijos cuando ellas se enfermen o mueran. En otros casos, las madres ya padecen enfermedades relacionadas con el SIDA y no tienen la fuerza física necesaria ni familia ni apoyo financiero para sus hijos.
Aproximadamente un 8% de los niños expuestos a quedar huérfanos y desplazados por causa del SIDA son ellos mismos VIH positivos.
Tal vez sea difícil extrapolar a otros países estos hallazgos realizados en el Brasil porque las tasas de fecundidad y de infección por el VIH entre las mujeres son diferentes. Sin embargo, los resultados muestran claramente que, en cualquier país y momento, el número de niños afectados por la epidemia es mucho mayor que el número de niños infectados o huérfanos.
Por ejemplo, si formulamos la hipótesis prudente de que los huérfanos representan el 10% del total de hijos de madres infectadas por el VIH en Uganda, ello significa que más de 3 millones de niños ya están sufriendo el impacto directo de la epidemia en ese país solamente

La situación muy grave del Africa subsahariana en su conjunto enmascara importantes diferencias regionales de la epidemia. Es alentador observar que la prevalencia del VIH se ha mantenido relativamente baja (entre 2% y 5%) y más o menos estable en la población adulta de varias ciudades africanas (por ejemplo Cotonú (Benin), Libreville (Gabón) y Yaundé (Camerún). Los estudios recientes sobre las razones de esa prevalencia baja y estable indudablemente contribuirán a encontrar métodos de prevención más eficaces en otros lugares.
Hay buenos indicios de que la infección concomitante por enfermedades de transmisión sexual, en particular las caracterizadas por úlceras genitales, facilita la transmisión del VIH y de que el tratamiento de esas enfermedades hace disminuir la transmisión del VIH. En un estudio aleatorio en la región de Mwanza (Tanzanía), se consiguió reducir las nuevas infecciones por el VIH casi un 40% gracias a la aplicación de un programa integral de prevención y atención de las enfermedades de transmisión sexual.
Las tendencias registradas recientemente entre las mujeres que acudieron a varios consultorios de atención prenatal en Uganda muestran una disminución significativa de la prevalencia del VIH. Entre 1990-1993 y 1994-1995, la prevalencia del VIH registrada entre las embarazadas en puestos de vigilancia disminuyó en general un 29%. Hay un dato más alentador aun: la prevalencia disminuyó un 35% entre las jóvenes de 15 a 19 años y de 20 a 24 años. Como los niveles de infección de estos grupos de edad reflejan tendencias más recientes, esos datos sugieren que ha habido una reducción sustancial de la tasa de infecciones nuevas entre los jóvenes ugandeses. Las encuestas de esas poblaciones sugieren que las disminuciones notificadas probablemente obedezcan a cambios comportamentales.
En Tailandia, la prevalencia del VIH entre los reclutas militares disminuyó de 3,6% en 1993 a 2,5% en 1995. Hay indicaciones de que los esfuerzos de prevención están surtiendo efecto. En encuestas nacionales realizadas en 1990 y 1993, el porcentaje de hombres que visitaban a trabajadores sexuales disminuyó de 22% a 10%. La utilización del preservativo en las transacciones sexuales comerciales ya se ha impuesto como norma.
Un reciente estudio internacional ha mostrado que es posible prevenir la transmisión del VIH entre los consumidores de drogas inyectables si se aplican de forma temprana y enérgica actividades de prevención tales como divulgación en la comunidad y programas de intercambio de jeringas.

Prevención de la transmisión del VIH a consumidores de drogas inyectables y de éstos a otros grupos

Se ha notificado sobre la propagación del VIH por el equipo de inyección compartido entre los consumidores de drogas inyectables en 80 países y recientemente se han producido brotes explosivos de infección por el VIH en Asia y Europa. En muchos países, las modalidades arriesgadas de inyección de drogas se han identificado no sólo como un factor directo de propagación del VIH sino también como un facilitador de la transmisión heterosexual, especialmente a las parejas femeninas de los hombres que se inyectan drogas.
Sin embargo, hay maneras de prevenir que el VIH se propague entre quienes se inyectan drogas y que de ellos se propague a otros grupos. Se ha demostrado que estos métodos son eficaces si se aplican temprana y enérgicamente.
Se realizó un estudio internacional (Des Jarlais et al., 1995) en cinco ciudades donde el SIDA se hallaba presente entre quienes se inyectaban drogas, pero donde la prevalencia del virus se había mantenido no obstante baja (por debajo del 5%) durante por lo menos cinco años. Esas ciudades son: Glasgow (Escocia), Lund (Suecia), Sidney (Australia), Tacoma (EE.UU.) y Toronto (Canadá).
Se prepararon estudios de situación sobre cada ciudad. Mediante entrevistas a consumidores de drogas inyectables se recogieron datos sobre los niveles actuales de comportamiento arriesgado en cada ciudad. En el estudio se examinó la medida en que se aplicaban los diversos métodos de prevención (acceso fácil a equipo de inyección estéril, divulgación comunitaria, ampliación del alcance del tratamiento de la drogadicción, distribución de hipoclorito de sodio y apoyo psicológico vinculado a la realización de pruebas de detección del VIH) y se determinó el momento en que se habían iniciado dichas actividades.
En el estudio se llegó a la conclusión de que las cinco ciudades tenían en común tres componentes de prevención:

• despliegue de actividades de prevención cuando la prevalencia era baja todavía;
• programas de intercambio de agujas/jeringas en que los consumidores de drogas cambiaban el equipo de inyección usado por otro estéril;
• divulgación comunitaria a los consumidores de drogas inyectables.

Este estudio ha mostrado que es posible prevenir la transmisión del VIH entre quienes se inyectan drogas. Así pues, idealmente, todo programa encaminado a prevenir nuevas infecciones entre los consumidores de drogas debería tener estos tres componentes de prevención: comienzo temprano, divulgación comunitaria y acceso fácil a equipo de inyección estéril.