VIH y SIDA

Última revisión, abril 1.998 

Informe del Grupo NIH
Principios del Tratamiento de la Infección VIH     

Los recientes adelantos de la investigación han permitido mejorar substancialmente los conocimientos de la biología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)  y la patogénesis del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Con el advenimiento de herramientas sensibles para supervisar la replicación del VIH en las personas infectadas, puede evaluarse el riesgo de progresión de la enfermedad y muerte con precisión y  se puede determinar directamente la eficacia de los tratamiento frente al virus. Además, cuando se utilizan apropiadamente, las combinaciones recientemente disponibles de potentes medicamentos antivirales, pueden lograr una supresión prolongada de los niveles perceptibles de replicación del VIH y pueden frenar la tendencia inherente del virus a generar variantes virales resistentes a los medicamentos.
Sin embargo la introducción de nuevos antirretrovirales además de un aumento de la eficacia ha supuesto también un aumento de la complejidad, de manera que es necesario familiarizarse con los nuevos adelantos para utilizar eficazmente las nuevas terapias para mejorar la salud y prolongar las vidas de las personas infectadas por el VIH. El Grupo NIH fue patrocinado por la Oficina de Investigación del SIDA de los Institutos Nacionales de Salud con la finalidad de definir los principios de la terapia antirretroviral que permitiesen a los profesionales y personas relacionadas con la infección VIH/SIDA acceder rápidamente a la nueva información sobre la patogénesis y tratamiento de la infección. A este Grupo se le pidió definir los principios científicos esenciales que deben usarse como guia para la utilización más eficaz de las terapias antirretrovirales y de la carga viral en la práctica clínica. Basándose en la consideración más detallada de los datos más actuales, el Grupo delimitó once principios dirigidos a los problemas más importantes en el tratamiento de la infección VIH. Estos principios mantienen la base científica de las recomendaciones específicas de tratamiento realizadas por el Grupo de Prácticas Clínicas para el Tratamiento de Infección VIH patrocinado por la Sección de Salud y Servicios Humanos y la Fundación  Henry J. Kaiser. En esta publicación se proporcionan ambos informes. Juntos resumen los datos nuevos y mantienen la base científica y las pautas especifícas de tratamiento de la personas infectadas por el VIH. Esta información será de interés para los proveedores de cuidados de salud, personas infectadas por el VIH, educadores en VIH/SIDA, educadores de salud pública, autoridades sanitarias y todas las organizaciones que proporcionan cuidados a las personas infectadas por el VIH.

El Grupo NIH incluye médicos, investigadores básicos y clínicos, oficiales de salud públicos y representantes de la comunidad. Para recoger los datos más actuales, el Grupo celebró una segunda jornada pública para oír las aportaciones presentadas por médicos y científicos en las áreas de patogénesis del VIH y tratamiento y dirigida específicamente a los temas siguientes : la relación entre la replicación del virus y progresión de la enfermedad; la habilidad relativa de las estrategias disponibles de tratamiento antiviral para minimizar la replicación del VIH durante periodos prolongados de tiempo; la relación entre la emergencia de resistencia a las drogas y fracasos del tratamiento; la habilidad relativa de las estrategias de terapia antiviral disponibles de retardar o prevenir la emergencia de variantes del VIH resistentes; y la relación entre los cambios inducidos por los medicamentos en la carga del virus y resultados clínicos en mejora y prolongación de la supervivencia.

La replicación activa del VIH es causa, en personas infectadas, de daño progresivo del sistema inmune (1–10). En ausencia de una eficaz inhibición de la replicación del VIH por la terapia antirretroviral, casi todas las personas  infectadas sufrirán un deterioro progresivo de las funciones inmunes que produce susceptibilidad a infecciones oportunistas (IO), malignidades, enfermedad neurologica, y síndrome de desgaste,  llevando finalmente a la muerte (11,12).
Para los adultos que viven en países desarrollados, el medio tiempo de progresión a SIDA después de infección inicial es aproximadamente 10-11 años en ausencia de terapia antirretroviral o con regímenes más viejos análogos de los nucleosidos (p.e. zidovudina, ZDV, en monoterapia) (11). Algunas personas desarrollan SIDA dentro de los 5 años de infección (20%), mientras que otros (< 5%) mantienen a largo plazo (>10 años) la infección VIH asintomática sin declive de los CD4+ por debajo de  500 cels/mm3. Sólo aproximadamente 2%, o menos, de personas infectadas por el VIH parecen ser capaces de contener la replicación del VIH a niveles sumamente bajos y mantener los CD4+ dentro del rango normal en periodos largos (>12 años), y muchas de estas personas presentan evidencia de laboratorio de daño del sistema inmune (12). Así, la infección del VIH es rara entre las infecciones humanas viricas que causan enfermedad en una proporción grande de personas infectadas.
Aunque un número muy pequeño de personas infectadas por el  VIH no demuestra enfermedad progresiva en ausencia de terapia antirretroviral, probablemente no hay ninguna manera definitiva de identificar a estas personas. Por consiguiente, todas las personas que tienen infección VIH deben ser consideradas en riesgo para desarrollar enfermedad progresiva. Las metas de tratamiento para la infección VIH deben ser mantener la función inmune tan cerca de un estado normal como sea posible, prevenir la  progresión de la enfermedad, prolongar la supervivencia  y la calidad de vida suprimiendo eficazmente la replicación del VIH. Para lograr estas metas, la terapia debe comenzarse, siempre que sea posible, antes de que ocurra un daño extenso del sistema inmune.

1. En el paciente recientemente diagnosticado, los niveles plasmáticos basales de ARN del VIH deben registrarse un estado clínicamente estable.
   Los niveles plasmáticos de ARN  del VIH obtenidos en los 6 meses iniciales de la infección VIH no predicen con precisión el riesgo de progresión de la enfermedad (31). En contraste, se estabilizan (alcanzan un "set-point") después de aproximadamente 6–9 meses del inicio de la infección VIH y entonces es predictivo del riesgo de progresión de la enfermedad (5–10). Siguiendo a la estabilización, los niveles en plasma de ARN del VIH pueden permanecer bastante estables durante meses a años en muchas personas infectadas por el VIH (7,10). Sin embargo, las inmunizaciones y infecciones intercurrentes pueden llevar a elevaciones transitorias de los niveles plasmáticos de ARN  del VIH (32–34). Como resultado, los valores obtenidos en aproximadamente las 4 semanas que siguen a tales episodios no pueden reflejar con precisión los niveles plasmáticos basales de ARN del VIH de una persona. Se recomienda que para una exacta medida basal se obtengan dos muestras separadas 1–2 semanas y según los procedimientos óptimos sean procesadas,  validadas y analizadas por el mismo método cuantitativo. El uso de dos medidas basales sirve para reducir la variación en los ensayos de ARN  del VIH  que sean resultado de los factores técnicos y biológicos (19,22,35,36).

2. Los estudios de poblaciones de personas infectadas por el VIH indican que, despues de la infección, los niveles plasmáticos de ARN del VIH aumentan gradualmente con el paso del tiempo. La proporción de incremento se asocia con el aumento del riesgo de progresión de la enfermedad. Para cada paciente individual la proporción real de cambios en los niveles plasmáticos de ARN del VIH son imprevisibles pero pueden aumentar abruptamente. Por consiguiente es necesario la supervisión periodica de los niveles plasmáticos de ARN del VIH para calibrar con precisión el riesgo de progresión de la enfermedad. (Véase Pautas)

3. Los estudios de la cinética de replicación del VIH en personas infectadas indican que los niveles plasmáticos de ARN del VIH deben declinar a los días de iniciar una terapia antirretroviral eficaz (1,2,20,21,37). En pacientes en quienes cesa la infección perceptible de células T CD4+ los niveles plasmáticos de ARN del VIH deben quedarse a aproximadamente 1% de sus niveles iniciales dentro de 2 semanas después de la iniciación de la terapia, alcanzando un 'nadir' (idóneamente por debajo del límite de detección de los niveles plasmáticos de ARN del VIH ) antes, aproximadamente, de 8 semanas. Las personas que tienen niveles plasmáticos de ARN del VIH muy altos pueden necesitar más tiempo (aproximadamente 16 semanas) para alcanzar el nadir tras el inicio de una terapia antirretroviral eficaz. (Véase Pautas.)

4. Los niveles plasmáticos de ARN del VIH proporcionan la mejor medida de la actividad de la terapia antirretroviral. El rebote de los niveles plasmáticos de ARN del VIH en un paciente que cumple el tratamiento puede indicar la  presencia de variantes del VIH resistentes a los antirretrovirales (Véase el principio 7 para consideraciones adicionales). Una vez alcanzado el nivel deseado de supresión de la replicación del VIH, en pacientes tratados durante 16 semanas después de la iniciación o del cambio de un régimen antirretroviral, se deben verificar periódicamente los niveles plasmáticos de ARN del VIH para documentar que el régimen antirretroviral escogido mantiene su actividad

5. Los niveles plasmáticos de ARN del VIH puede variar aproximadamente tres veces (0.5 log10) en cualquier dirección en las mediciones repetidas (separadas en su obtención días o semanas) en  personas infectadas por el VIH clínicamente estables (19,22,35,36). Cambios mayores de 0.5 log10 normalmente no se pueden explicar   por variaciones biológicas o inherentes a la variabilidad del ensayo y probablemente reflejan un cambio de los niveles plasmáticos de ARN del VIH biológica y clínicamente pertinente. Es importante tener en cuenta que los niveles plasmáticos de ARN del VIH tienen mayor variabilidad cuanto más se acercan a los límites inferiores de sensibilidad del ensayo ARN. Así, diferencias entre las medidas repetidas superiores a 0.5 log10 pueden verse cuando los niveles plasmáticos de ARN del VIH son bajos y pueden no reflejar un sustancial cambio biológico o clínico.

6. Deben obtenerse recuentos de células T CD4+ en todos los pacientes que se han diagnosticado de infección VIH recientemente (28,29) (Vea Pautas).

7. Los recuentos de células T CD4+ están sujetos a variabilidad sustancial debido a factores biológicos y metodologías del laboratorio (26) y puede variar en un 30% en medidas repetidas en la ausencia de un cambio en el estado clínico. Así, es importante supervisar tendencias con el tiempo en lugar de tomar decisiones sobre el tratamiento en función de una determinación específica.

8. En pacientes que no están recibiendo terapia antirretroviral, los recuentos de células T CD4+ se deben realizar regularmente con el fin de verificar evidencias de progresión de la enfermedad. (Véase Pautas.)

9. En pacientes que están recibiendo terapia antirretroviral, los recuentos de células T CD4+ se deben realizar regularmente con el fin de documentar el grado actual de inmunodeficiencia y valorar si continua el beneficio inmunológico (28,29). (Véase Pautas.)

10. No se conoce todavía si dado un nivel de céluas T CD4 logrado como respuesta a la terapia antirretroviral proporciona una valoración equivalente del grado de función del sistema inmune o tiene el mismo valor predictivo del riesgo de IO como lo tienen los recuentos de células T CD4 obtenidos en ausencia de terapia. La recuperación potencialmente incompleta de función de las células Ty la diversidad de reconocimiento del antígeno, a pesar de los aumento de células T CD4+ inducidos por la terapia antirretroviral, despierta  preocupaciones sobre que los pacientes pueden permanecer susceptibles a la IO con niveles de células T CD4+  más altos. Hasta que se dispongan de más datos acerca de este problema, el Grupo suscribe una reciente recomendación de los Servicio de Salud Pública de US y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de  América que las medicaciones profilácticas se deben continuar aunque como consecuencia del inicio de una terapia antirretroviral eficaz el recuento de células T CD4+ sobrepase el umbral anteriormente  recomendado (p.e., que la provisión de profilaxis este en el nivel más bajo de células T CD4+ determinado) (28).

11. Las medidas del  antígeno p24, neopterina y niveles de beta-microglobulina se han usado a menudo para evaluar el riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, estas medidas son menos fiables que los ensayos de ARN del VIH plasmáticos y no aportan información pronostica o clínicamente útil a la obtenida con la carga viral VIH y el recuento de CD4+. Por ello no se considera que tales pruebas se deban incluir como parte del cuidado rutinario de los pacientes infectados por el VIH.

Las decisiones que consideran cuándo comenzar la terapia antirretroviral en una persona infectada por el VIH deben estar basadas en el riesgo para la progresión de la enfermedad y el grado de immunodeficiencia. El inicio de  la terapia antirretroviral antes de que se presenten evidencias inmunológicas y virologicas de progresión de la enfermedad se espera que obtenga el mayor y más duradero impacto beneficioso en la conservación de la salud de las personas infectadas por el VIH.
Cuando se considera a qué carga viral específica o qué nivel de células T CD4+ debe comenzarse la terapia, es importante reconocer que el riesgo para la progresión de la enfermedad sea continuo en lugar de una función discreta (5,6,10,27). No se conoce ningún umbral absoluto de replicación viral debajo del cual no se produzca la progresión de la enfermedad en el futuro.
En la actualidad, las recomendaciones para la iniciación de la terapia deben basarse en el hecho de que están limitados los tipos y números de drogas antirretrovirales disponibles. Es probable que las indicaciones para la iniciación de la terapia cambien cuando las drogas disponibles sean más numerosas, más eficaces, mejor toleradas, y más convenientemente dosificadas. Las consideraciones específicas con respecto al tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Las decisiones acerca de cuándo iniciar la terapia antirretroviral en las personas infectadas por el VIH se deben acordar entre el médico y el paciente guiados por los niveles plasmáticos de ARN del VIH y el recuento de células T CD4+. (Véase Pautas.)

2. No hay datos disponibles todavía que definan el grado de beneficio terapéutico en personas que tienen un recuento de células T CD4+ relativamente alto y unos niveles plasmáticos de ARN del VIH relativamente bajos (p.e. recuento de células T CD4+ >500/mm3 y niveles de ARN VIH en plasma <10.000 copias/ml). Sin embargo datos recientes de la patogénesis de la enfermedad VIH predicen que estos pacientes pueden obtener beneficio con la terapia antirretroviral. Para las personas con bajo riesgo de progresión de la enfermedad, las decisiones de cuándo comenzar la terapia antirretroviral deben considerar la molestia potencial y las toxicidades de las drogas antirretrovirales disponibles. Si se toma la decisión de diferir el tratamiento se deben supervisar regularmente los niveles plasmáticos de ARN del VIH y los recuentos de células T CD4+. (Véase Pautas).

3. Las personas que sin terapia antirretroviral mantienen niveles plasmáticos de ARN del VIH por debajo de los niveles de detección de los ensayos de carga viral actuales y estabilizados en un nivel alto el recuento de células T CD4+ tienen un riesgo bajo de desarrollar la enfermedad en un futuro cercano. No se conoce el beneficio potencial del tratamiento para estas personas. Si se toma la decisión de diferir el tratamiento se deben supervisar regularmente los niveles plasmáticos de ARN del VIH y los recuentos de células T CD4+ tal como se recomienda. (Véase Pautas).

4. Los pacientes en una fase avanzada de la enfermedad (indicado por evidencias clínicas de inmunodeficiencias o recuento de células T CD4+ p.e. <50 cels/mm3) pueden beneficiarse de la terapia antirretroviral apropiado como se evidencia por la disminución del riesgo para la progresión a enfermedad extensa o muerte (23,28). Por consiguiente, la interrupción de la terapia antirretroviral en estos casos sólo debe considerarse si las terapias antirretrovirales no suprimen la replicación del VIH a un grado mensurable, si las toxicidades de las drogas pesan más que el beneficio clínico anticipado o si no se espera mejorar la supervivencia y la calidad de vida con la terapia antirretroviral (p.e. enfermos terminales).

1. Una vez tomada la decisión de comenzar la terapia antirretroviral, la meta ideal de la terapia debe ser la supresión del nivel de replicación activa del VIH, evaluada por medidas sensibles de ARN del VIH en plasma, a niveles indetectables

2. Si la supresión de la replicación del VIH a los niveles indetectables no se puede lograr, la meta de la terapia debe ser suprimir la replicación del virus tanto como sea posible con tal de que sea posible. Se espera que la supresión menos completa de la replicación del VIH obtenga unos beneficios inmunológicos y clínicos menos profundos y menos duraderos. Los niveles residuales más altos de la replicación del VIH durante la terapia predisponen al paciente al desarrollo más rápido de resistencia a los antirretrovirales y a una disminución de los beneficios clínicos. En la ausencia de una supresión eficaz de la replicación del VIH perceptible, actualmente es imposible identificar un nivel preciso de supresión de la replicación del VIH que rendirá beneficios clínicos predecibles. Sin embargo, los datos recientes indican que la supresión del ARN del VIH a niveles < 5,000 copias/ml es probable que rindan   mayores y más duraderos beneficios clínicos que una supresión menos completa (24).

3. Los ensayos actualmente disponibles de ARN del VIH tiene niveles similares de sensibilidad (19,41–46;  tabla). Versiones más sensibles de cada uno de estos ensayos están actualmente en desarrollo y probablemente serán comercializados en el futuro. Una vez que estos ensayos estén disponibles, la meta de la terapia antirretroviral debe ser la supresión del ARN del VIH a niveles por debajo del límite de detección de estos ensayos más sensibles. La supresión menos profunda de la replicación del VIH se asociada con una probabilidad mayor de desarrollo de resistencia a las drogas (23,40).

4. Aunque la supresión de la carga del VIH a los niveles por debajo de los límites de detección de los ensayos de ARN del VIH en plasma indican una inhibición profunda de nuevos ciclos de replicación del virus, no significa que la infección se ha erradicado o que la replicación del virus se ha detenido completamente (37,47–50). La replicación del VIH puede estar continuando en varios tejidos (p.e., los tejidos linfáticos y el sistema nervioso central) aunque ya no pueda ser descubierto por los ensayos de ARN del VIH en plasma. Están siguiéndose estrategias para la erradication potencial en estudios experimentales, pero es incierta la probabilidad de su éxito (37,51). Los recientes estudios indican que VIH infeccioso todavía puede aislarse de células T CD4+ obtenidas de personas infectadas con niveles indetectables de ARN del VIH en plasma en las se han suprimido por periodos prolongados (por encima de 30 meses) (49,50). La persistencia a largo plazo de infección VIH en las personas que tienen niveles  indetectables de ARN del VIH en plasma parece ser debido a la existencia latente de depósitos duraderos de células CD4+ infectadas, y no al fracaso de las drogas (49,50). Se requiere supervisión continua de los niveles de ARN del VIH en los pacientes que han logrado niveles indetectables inducidos por el empleo de antirretrovirales por que este efecto podría ser transitorio. (Véase Pautas.)

1. Cuando se inicia, o sean necesarios cambios, la terapia la combinación de drogas antirretrovirales debe ser escogida cuidadosamente porque influirá en opciones subsecuentes para la terapia antirretroviral eficaz si el régimen de drogas escogido no logra una supresión satisfactoria de la replicación del VIH.

2. La mejor oportunidad de lograr una supresión máxima de la replicación del virus, minimizar el riesgo de  variantes del VIH resistentes, y aumentar al máximo la protección frente al continuo daño del sistema inmune es usar combinaciones de drogas antirretrovirales eficaces en personas que no tienen ninguna historia anterior de terapia anti-VIH.

3. Sola, ninguna de las drogas antirretrovirales de las que se dispone en la actualidad, incluso los inhibidores de la proteasa más potentes (IPs), puede asegurar una supresión suficiente y duradera de la replicación del VIH cuando se usa como agente único ('monoterapia'). Además, el uso de potentes medicamentos antirretrovirales como único agente supone un gran riesgo para el desarrollo de resistencias a la droga y el desarrollo potencial de resistencia cruzada con otras drogas relacionadas. Así, la monoterapia con  antirretrovirales es una opción no recomendada para el tratamiento de personas infectadas por el VIH (Véase Pautas). Una excepción es el uso de zidovudina (ZDV) según el protocolo 076 de los Grupos de Ensayos Clínicos del SIDA (ACTG). Este régimen tiene específicamente el propósito de reducir el riesgo de  la transmisión perinatal del VIH en mujeres embarazadas que tienen recuentos de células T CD4+ altos y niveles de ARN del VIH en plasma bajos y que todavía no ha decidido comenzar la terapia antirretroviral basada en sus propias indicaciones de salud  (52–54). Este uso limitado en el tiempo de zidovudina en una mujer embarazada para prevenir la transmisión perinatal del VIH tiene beneficios importantes en los recién nacidos y no es probable que comprometa substancialmente la posibilidad futura de beneficiarse de la terapia antirretroviral de combinación.

4. Medicamentos antirretrovirales potentes (p.e., lamivudina (3TC)) o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINANs; p.e., nevirapina y delavirdina), que desarrollan rapidamente resistencias de alto niveles, no debe usarse en regímenes en los que se espera obtener una supresión incompleta de la replicación del VIH detectable.

5. En la actualidad, la supresión duradera de los niveles perceptibles de replicación del VIH se cumple mejor con el uso de dos inhibidores de la transcriptasa inversa (TI) análogos de los nucleósidos en combinación con un IP potente. En pacientes que no han sido tratados con terapia antirretroviral, la supresión perceptible de la replicación del VIH  se ha informado también con el uso de dos inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos combinados con un ITINAN (p.e., zidovudina, didanosina, y nevirapina (40)). Sin embargo, el papel de este acercamiento como terapia antirretroviral inicial necesita ser definido mejor antes de que pueda recomendarse como de 'primera línea en las estrategias del tratamiento. Además, este acercamiento es considerablemente menos eficaz en personas que ya han sido tratadas previamente con inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos (55–57). En el subconjunto de pacientes previamente tratados que responden inicialmente a los estos regímenes, la supresión de la replicación del VIH es a menudo transitoria y el beneficio clínico asociado está limitado.

6. El uso de menos de tres antirretrovirales en combinación se puede considerar como una opción por personas infectadas por el VIH y sus médicos. Si se toma esta decisión, es importante reconocer que ninguna combinación de dos inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos actualmente disponibles ha demostrado proporcionar una supresión suficiente y duradera de la replicación del VIH de forma consistente. Aunque el declive inicial de los niveles de ARN del VIH que sigue al tratamiento con 2 inhibidores de la TI análogos de los nucleósidos puede prometer, la duración de la contestación obtenida en estudios controlados más allá de 24–48 semanas defrauda (40,56–60). Además, la selección de variantes del VIH resistente a las drogas en regímenes antirretrovirales que no suprimen de un modo duradero la replicación del VIH puede comprometer el rango de opciones de futuros tratamientos. Incluso en pacientes que no han recibido ningún antirretroviral (naive) no se recomienda el uso rutinariamente de un ITINAN en combinación con un inhibidor de la TI análogo de los nucleósidos por que el riesgo de selección de variantes del VIH resistentes a los ITINAN es alto en los regímenes que no logran una supresión perceptible de la replicación del VIH (1,61). Ciertas combinaciones de dos inhibidores de la proteasa (sin agregar los inhibidores de la TI) se ha informado que han obtenido en estudios pilotos una supresión perceptible de la replicación del VIH  (62,63); sin embargo, dado la experiencia limitada disponible con este acercamiento, no se debe considerar en la actualidad como un régimen de primera línea. (Véase Pautas.)

7. Cuando se considera un cambio en la terapia de un paciente previamente tratado, es esencial una revisión de la historia previa de la terapia anti-VIH de la persona. Las drogas escogidas como componentes de un nuevo régimen de antirretrovirales no deben tener resistencias cruzadas con los antirretrovirales previamente utilizados (ni proporcionar modelos similares de mutaciones asociados con la resistencia antirretroviral). (Véase principio 7 para consideraciones adicionales.)

8. Al cambiar un régimen de fracaso, es importante cambiar más de un componente del régimen. Es probable que la suma de un solo agente antirretroviral, incluso muy potente, lleve al desarrollo de resistencia viral al nuevo agente. (Véase Pautas.)

1. La terapia de combinación debe comenzarse con todas las drogas simultáneamente (en 1-2 días trás la prescripción); no deben agregarse los antirretrovirales secuencialmente. La introducción escalonada de cada antirretroviral aumenta la probabilidad de lograr una supresión incompleta de la replicación del VIH lo que permitirá la acumulación progresiva de mutaciones múltiples que confieren resistencia a los agentes antirretrovirales. En lugar de esforzarse por aumentar la aceptación del paciente a la terapia a través de la suma secuencial de drogas antirretrovirales, el Grupo cree que es mejor aconsejar y educar a los pacientes extensivamente antes del iniciar la terapia antirretroviral, aun cuando signifique un retraso limitado del comienzo del tratamiento. 

2. Siempre que sea posible, la terapia de combinación antirretroviral debe mantenerse a las dosis  recomendadas de las drogas. Una vez iniciada la terapia, debe evitarse en cualquier momento la toma de dosis mas bajas de cualquier agente de la combinación, o la administración de menos drogas de las de la combinación. La resistencia antirretroviral es menos probable que pueda ocurrir si se detiene temporalmente toda la terapia antirretroviral, que si se reduce la dosificación de uno o más componentes o se deja de tomar un componente del régimen supresor eficaz. Si se desarrolla resistencia a los antirretrovirales como resultado de dosis bajas o dosificación irregular de los antirretrovirales, la readministración subsecuente de las dosis recomendadas de las drogas en un horario regular es improbable que logre una supresión eficaz de la replicación del VIH.

3. La adhesión del paciente al régimen antirretroviral es crítica para el éxito de la terapia. Si se usan drogas antirretrovirales en dosis inadecuadas o sólo se usan intermitentemente, el riesgo de desarrollar variantes del VIH resistentes aumenta mucho.
   La adhesión eficaz a los regímenes médicos complicados requiere educación extensa del paciente antes de comenzar el tratamiento sobre las metas y la razón de la terapia, así como una colaboración activa continuada cuando la terapia se ha empezado entre los sanitarios y el paciente. Los consejos deben incluir una revisión cuidadosa de los intervalos de dosificación, la posibilidad de coadministration de varias medicaciones al mismo tiempo, y la relación de la droga con las comidas.

4. Los regímenes disponibles de terapia de combinación antirretroviral eficaces requieren que los pacientes tomen medicaciones múltiples en momentos específicos del día. Las personas que tienen situaciones vivenciales inestables o mecanismos de apoyo social limitados pueden tener dificultad para adhierse a los regímenes de terapia antirretroviral recomendados y pueden necesitar apoyo especial de cuidadores de salud para seguir el tratamiento eficazmente. Si las circunstancias impiden la adhesión a los regímenes antirretrovirales disponibles, la terapia es improbable que sea beneficiosa a largo plazo para el paciente y se aumenta el riesgo de selección de variantes del VIH resistentes. Por consiguiente, es importante asegurar que el apoyo social adecuado estará disponible para pacientes que se les ofrece terapia antirretroviral de combinación. Los sanitarios deben trabajar con los pacientes infectados por el VIH para evaluar si están listos y son capaces de comprometerse con un régimen de terapia antiviral. Los responsbles de los cuidados deben hacer esa valoración en función de una base individual y no considera que cualquier grupo específico de personas es incapaz de adherirse.

1. El aumento de los niveles de ARN del VIH en plasma en una persona que recibe terapia antirretroviral  puede ser ocasionado por diversos factores. Cuando es posible la identificación del factor responsable es una meta importante. La evidencia de niveles aumentados de replicación del VIH puede señalar la emergencia de variantes del VIH resistentes, la adhesión incompleta a la terapia antirretroviral, la absorción disminuida de las drogas antirretrovirales, la alteración del metabolismo de la droga debido a cambios fisiológicos, o interacciones de las drogas o a infección intercurrente.

2. Antes de tomar la decisión de cambiar la terapia antirretroviral por un aumento en plasma del ARN del VIH, es importante repetir la medida de los niveles de ARN del VIH en plasma para evitar cambios innecesarios basados en valores de ARN del VIH en plasma espureos (p.e., la presencia de infección intercurrente o adhesión imperfecta a la terapia).

3. La terapia antirretroviral debe cambiarse cuando los niveles en plasma del ARN del VIH son de nuevo perceptibles (repetidamente y en ausencia de eventos como la adhesión imperfecta al régimen, inmunizaciones, o infecciones intercurrentes que pueden a llevar elevaciones de los niveles en plasma del ARN de VIH transitorios,) y continúan subiendo en un paciente en quien se había previamente alcanzado niveles indetectables. En una persona en la que previamente los niveles plasmáticos de ARN del VIH sólo se habían suprimido incompletamente, los aumentos progresivos de los niveles en plasma del ARN del VIH deben llevar a la consideración de un cambio en terapia antirretroviral. (Véase Pautas.)

4. La evidencia de toxicidad o intolerancia a la droga antirretroviral también es una razón importante para considerar cambios en la terapia. En ciertos casos, estas manifestaciones pueda ser transitorias, y el tratamiento puede continuarse seguramente con atención continuada al paciente, consejos y evaluación. Cuando es necesario cambiar la terapia por razones de toxicidad o intolerancia, las drogas antirretrovirales alternativas se deben escoger basándose en su eficacia anticipada y falta de toxicidades similares. En esta situación, es razonable la substitución de una droga por otra (con suerte del mismo grupo y que posea una actividad antirretroviral igual o mayor) mientras se continua con los otros componentes del régimen.

El uso de tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas infectadas por el VIH presenta preocupaciones únicas importantes(64). En EEUU se ha recomendado el consejo y prueba de detección de la infección VIH para todas las embarazadas y en algunos estados es obligatorio. Un conocimiento mejor de los problemas de la infección por VIH en las mujeres embarazadas han producido un aumento del número de mujeres cuyo diagnóstico inicial de infección VIH se hace durante el embarazo. En esta circunstancia, o cuando las mujeres ya consciente de su infección VIH se queda embarazada, las decisiones del tratamiento deben basarse en la salud actual y futura de la madre, así como en la prevención de la transmisión perinatal y en la salud del feto y neonato. El cuidado de la mujer embarazada infectada por el VIH debe involucrar la colaboración entre el especialista que controla la infección VIH cuando no estaba embarazada, su obstetra y la mujer. Las recomendaciones del tratamiento para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH se basa en la creencia que durante el embarazo no deben detenerse las terapias con beneficio conocido a menos que los efectos adversos conocidos para la madre, el feto, o el recién nacido pesen más que el beneficio potencial a la mujer (64). Hay dos problemas separados pero interconectados con respecto al tratamiento antirretroviral durante el embarazo: a) el uso de terapia antirretroviral para las indicaciones de salud maternales y b) el uso de drogas antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisión perinatal del VIH. Aunque el monoterapia con zidovudina reduce substancialmente el riesgo de transmisión perinatal del VIH, deben administrarse combinaciones apropiadas de drogas antirretrovirales si está indicado en base a la salud de la madre. En general, el embarazo no debe comprometer ninguna terapia óptima para la madre. Las consideraciones específicas con respecto al tratamiento de mujeres embarazadas incluyen lo siguiente:

1. Las recomendaciones con respecto a la elección de agentes antirretrovirales en mujeres embarazadas están sujetas a consideraciones únicas, incluyendo los cambios potenciales en requisitos de dosis debido a cambios fisiológicos asociados al embarazo y efectos potenciales de la droga en el feto y neonato (p.e., paso placentario de la droga y datos preclinicos que indiquen potenciales efectos teratógenos, mutagenos, o carcinogenos). (Véase Pautas.)

2. No existen estudios a largo plazo con respecto al uso de cualquier agente antirretroviral durante el embarazo. Dado que el primer trimestre de embarazo (semanas 1–14) es el tiempo más vulnerable con respecto a la teratogenicidad (particularmente las primeras 8 semanas), puede ser aconsejable, cuando es posible, un retraso de la iniciación de la terapia antirretroviral hasta las 14 semanas de ‘edad gestacional’. Sin embargo, si los parámetros clínicos, virológicos, o inmunológicos son tales que se recomendaría la terapia para las personas no embarazadas, muchos expertos recomendarían comenzar la terapia, sin tener en cuenta la edad gestacional.

3. Las mujeres que ya están recibiendo la terapia antirretroviral en el momento que conocen su embarazo deben continuar su tratamiento. Alternativamente, si el embarazo se anticipa o se descubre pronto en el primer trimestre (antes de 8 semanas), la posible teratogenicidad potencial puede llevar a algunas mujeres a considerar la detención de la terapia antirretroviral hasta las 14 semanas de gestación. Aunque los efectos de todas las drogas antirretrovirales en el feto en vías de desarrollo durante el primer trimestre son inciertos, la mayoría de los expertos recomiendan la continuación de un régimen máximamente supresor incluso durante el primer trimestre. Actualmente, existen datos insuficientes que apoyen o refuten las preocupaciones sobre la potencial teratogenicidad. Si se interrumpe la terapia antirretroviral por cualquier razón durante el primer trimestre, todos los agentes deben interrumpirse simultáneamente. Una vez reinstituidos, todos deben reintroducirse simultáneamente.

4. El tratamiento de una mujer embarazada con un régimen antirretroviral que no suprime la replicación del VIH por debajo de los niveles perceptibles es probable que produzca el desarrollo de variantes del VIH resistentes y limita la habilidad de responder favorablemente a los regímenes de terapia de combinación eficaces en el futuro. La emergencia de variantes del VIH droga resistentes durante la supresión incompleta de la replicación del VIH en una mujer embarazada puede limitar la habilidad de esos mismos medicamentos antirretrovirales para disminuir el riesgo de transmisión perinatal si se administran en el intraparto y/o al neonato

5. La transmisión del VIH de la madre al recién nacido puede ocurrir con cualquier nivel de carga viral materna, aunque las cargas virales más altas tienden a asociarse con un riesgo aumentado de transmisión (53,65). La terapia con zidovudina es eficaz para reducir el riesgo de transmisión perinatal del VIH sin tener en cuenta carga viral de la madre (53,54). Por consiguiente, uso del régimen recomendado de zidovudina solo o en combinación con otras drogas antirretrovirales debe discutirse con y debe ofrecerse a todas las mujeres VIH positivas embarazadas, sin tener en cuenta su nivel de ARN del VIH plasmático (54)

La mayoría de los datos que apoyan los principios de la terapia antirretroviral perfilados en este documento se ha generado en estudios de adultos infectados por el VIH. Los adolescentes infectados sexualmente con el VIH o a través del uso de drogas parecen seguir un curso clínico similar a los adultos, y las recomendaciones para la terapia antirretroviral para estas personas son iguales que para los adultos (Véase Pautas). Sin embargo, aunque están disponibles menos datos acerca del tratamiento de infección VIH en personas más jóvenes, es improbable que los principios fundamentales de enfermedad VIH difieran para los niños VIH Infectados. Además, los datos que disponibles de los estudios de recién nacidos y niños infectados por el VIH indican que se aplican los mismos principios fundamentales virológicos, y también es probable que los acercamientos al tratamiento óptimos sean similares (14–18,25). Por consiguiente, los niños Infectado por el VIH, como previamente se ha descrito para los adultos Infectado por el VIH, debe tratarse con combinaciones eficaces de drogas antirretrovirales con el intento de lograr una supresión durable de los niveles perceptibles de replicación del VIH.
Desgraciadamente, no todas las drogas antirretrovirales que han demostrado eficacia en regímenes de terapia de combinación en adultos se encuentran disponibles en formulaciones (p.e., formulaciones líquidas sabrosas) para los recién nacidos y los niños jóvenes (particularmente para aquéllos menores de 2 años). Además, aún se tienen que completar los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos de algunos agentes antirretrovirales en niños. Así, deben estudiarse terapias antirretrovirales eficaces en los niños y deben definirse las propiedades farmacológicas específicas de la edad de estas terapias. Sólo deben usarse drogas antirretrovirales seleccionadas para tratar a los niños infectado por el VIH si sus propiedades del farmacológicas se han definido en el grupo de edad pertinente del paciente. El uso de drogas antirretrovirales antes de que estas propiedades se hayan definido puede producir toxicidades indeseables sin beneficios virologicos o clínicos.
La identificación de recién nacidos infectados por el VIH poco después del parto o durante las primeras pocas semanas que siguen a su nacimiento mantiene las oportunidades de tratamiento de la infección del VIH primaria y, quizás facilitar respuestas al tratamiento más eficaces (16–18,66).
Así, la identificación de mujeres infectadas por el VIH a través de la comprobación voluntaria, la provisión de terapia antirretroviral a la madre y recién nacido para disminuir el riesgo de transmisión materno filial, y el cribado cuidadoso para evidenciar una infección del VIH de recién nacidos de madres infectadas por el VIH proporcionarán una estrategia eficaz para mejorar el riesgo y las consecuencias de la infección perinatal por el VIH.
Los criterios usados de niveles de ARN del VIH y recuentos de células T CD4+ para tomar decisiones sobre cuándo comenzar la terapia en adultos infectados no se aplican directamente a los recién nacidos y los niños jóvenes (14–18). Como con los adultos, niveles más altos de ARN del VIH en plasma se asocian con un riesgo mayor de progresión de la enfermedad y muerte en recién nacidos y niños jóvenes (14–18). Sin embargo, los niveles absolutos de ARN del VIH en plasma observados durante los primeros años de vida en los niños infectados por el VIH son frecuentemente más altos que los que se encuentran en adultos infectados durante un tiempo similar, y el establecimiento de un ‘set point’ postinfección primaria es substancialmente más largo para los niños infectados (15–18). La susceptibilidad aumentada en los niños a las IO, particularmente a la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC), que presentan recuentos de células T CD4+ más altos que los recuentos de adultos (30) indican que los criterios de recuento de células T CD4+ sugeridos como guía para la iniciación de la terapia antirretroviral en adultos infectados por el VIH no es el apropiado para guiar las decisiones terapéuticas en los niños infectados. En todos, la necesidad y los beneficios potenciales de la institución temprana de una terapia antirretroviral eficaz es probable que sea aun mayor en niños que en adultos, sugiriéndose que más, si no todos, los niños Infectados por el VIH deben tratarse con terapias de combinación antirretroviral eficaces.