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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. pdf   Nevirapina

Revisión, enero 1.999 

Características generales

Nevirapina fue el primer inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (NNRTI) aprobado por la FDA, en junio de 1.996, para uso en combinación con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI) en el tratamiento de la infección VIH/SIDA.

In vitro, nevirapina inhibe selectivamente al VIH-1 (pero no al VIH-2 ni otros retrovirus) de manera no competitiva; es inactivo frente a otras polimerasas de ADN humano, por lo que, in vitro, presenta escasa toxicidad celular y actúa de un modo sinérgico con los NRTI. En cultivos celulares nevirapina tiene actividad entre aditiva y sinérgica con AZT, ddI, d4T, 3TC, saquinavir e indinavir.

Se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad superior al 90%) alcanzando un pico sérico de 2-4 mg/l tras la administración de la dosis oral recomendada. En un 60% se une a proteínas plasmáticas y en LCR alcanza concentraciones que son aproximadamente la mitad de las plasmáticas. También pasa la placenta y se elimina en leche materna. Tras la administración de múltiples dosis su vida media es de 25-30 horas. Su metabolismo es fundamentalmente hepático por la vía del citocromo P450, fundamentalmente por la familia de isoenzimas CYP3A; nevirapina parece ser autoinductora de su propio metabolismo. Se elimina fundamentalmente por orina (más del 80%) y heces en forma de metabolitos y en escasa proporción sin modificar.

Nevirapina (Viramune) está indicado en asociación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección VIH en pacientes adultos que hayan experimentado un deterioro clínico y/o inmunológico.
No existen estudios clínicos controlados que evalúen su efecto sobre la progresión clínica de la infección VIH (presentación de infecciones oportunistas o prolongación de la supervivencia). El beneficio del tratamiento antirretroviral que incluye nevirapina puede ser limitado por lo que se aconseja el cambio de la pauta cuando el paciente que la recibe presente progresión de la infección. En un ensayo clínico en pacientes previamente tratados, fundamentalmente con AZT, una triple combinación de AZT + ddI + nevirapina obtuvo mejores resultados virológicos e inmunológicos que con la combinación sola de los dos NRTI; sin embargo los resultados comparados con el grupo control (que no tomaba nevirapina pero si AZT + ddI) no demostraron mejor supervivencia ni retraso en la progresión a SIDA. En este estudio (ACTG 241) los 398 participantes tenían un promedio menor de 150 CD4/mm3 y las conclusiones se obtuvieron a las 48 semanas de tratamiento. En otro estudio con pacientes que no habían tomado previamente antirretrovirales y con un mejor estado inmunológico (200-600 CD4/mm3, media 376), se han obtenido unos mejores resultados virológicos (75% de los pacientes con niveles de ARN de VIH indetectables, menos de 400 copias/ml) a las 24 semanas de tratamiento con AZT + ddI + nevirapina (los 151 pacientes se dividieron en tres ramas que recibían cada una AZT + ddI, AZT + nevirapina y AZT + ddI + nevirapina. Estudio BI 1046).

Presentación y dosis

Nevirapina se presenta en tabletas de 200 mg y en solución oral, de la que cada 5 ml contienen 50 mg del medicamento. Las dos formas de presentación deben conservarse a temperatura ambiente (15-30 ºC).
Presenta una buena absorción oral y puede tomarse en ayunas o junto con las comidas. Los componentes antiácidos de los comprimidos de ddI no afectan su absorción.

La dosis diaria recomendada es de 400 mg día (1 tableta de 200 mg 2 veces al día) para adultos. Se recomienda empezar con una administración oral escalonada: Durante las dos primeras semanas de tratamiento la dosis a administrar es de 200 mg/día, para continuar con 400 mg/día en dos dosis de 200 mg. La dosis no se debe incrementar, hasta que se resuelva, si en los primeros catorce días aparecen algún grado de erupción que no obliga a suspender la administración del fármaco. Se aconseja el mismo esquema de comienzo cuando el paciente haya dejado la toma del medicamento durante más de 7 días.
Algunos autores han aconsejado la dosis de 400 mg en una sola toma diaria pero no existen estudios clínicos que apoyen esta pauta de administración.

En niños de 2 meses a 8 años se aconseja una dosis de 4 mg/kg. una vez al día durante los primeros 14 días para pasar a una dosis de 7 mg/kg. dos veces al día. En mayores de 8 años se recomienda una dosis de 4 mg/kg. durante los primeros 14 días para continuar con una dosis de 4 mg/kg. dos veces al día. En ningún caso la dosis total debe pasar de los 400 mg al día.

Cuando no se toma una dosis por olvido se debe tomar lo antes posible, pero no se aconseja que se doble la dosis en la siguiente toma.

No existen datos suficientes que permitan conocer el reajuste de dosis necesarios en los casos de insuficiencias hepática o renal y en pacientes en diálisis.

Reacciones adversas

En general, nevirapina se considera segura y bien tolerada.

El efecto secundario más claramente asociado con el uso de nevirapina es la presentación de rash: Consiste en la presencia de una erupción cutánea maculopapular y eritematosa, con o sin picores, que se localiza difusamente, sobre todo en el tronco, cara y extremidades y que suele aparecer sobre todo durante las 6 primeras semanas de tratamiento. En los datos combinados de los estudios ACTG 241, BI 1037 y BI 1011 el rash se presentó en el 37,3% de los 252 participantes que tomaban nevirapina frente al 20% de los 255 que constituían el grupo control; el rash se consideró grave en el 7,6% de los primeros frente a sólo el 1,2% del grupo control.

También se han descrito como reacciones adversas fiebre, dolores de cabeza, somnolencia, náuseas, diarrea, mialgias y estomatitis ulcerativa. Aunque no se han descrito alteraciones de laboratorio importantes, consistentes fundamentalmente en la elevación de los indicadores de función hepática y descenso de plaquetas y neutrófilos, se han informado casos de hepatitis.

La reacción adversa más notoria en el estudio ACTG 241 fue la presencia en el 40% de los participantes de la rama AZT + ddI + nevirapina de una erupción cutánea (salpullido de cualquier calidad) , frente a solo el 24% de los participantes en la rama AZT + ddI. El rash se consideró severo en el 9% de los participantes frente al 2% de los que tomaban AZT +ddI. El salpullido es típicamente difuso; puede aparecer una erupción eritematosa, maculopapular, en la cara, el tronco y las extremidades, incluso manos y pies. La mayoría de casos severos ocurrieron durante el primer mes de tratamiento y en pacientes con menos de 100 CD4/mm3. Se ha observado que el escalonamiento de la dosis durante los primeros 14 días, hasta alcanzar la dosis final de 400 mg/día, reduce la incidencia de salpullido.
La presentación del síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme que puede evolucionar de forma fatal, se desarrolló en ocho personas entre las más de 1.700 que participaron en las evaluaciones iniciales de nevirapina; cuatro de ellas precisaron hospitalización y uno requirió injerto superficial. Entre los que presentaron salpullido, éste apareció y se resolvió en las primeras dos semanas de terapia en la mitad de los casos; en el 80% se resolvió antes del mes. Había un aumento ligero en la incidencia de salpullido entre las personas que estaban tomando fluconazol y nevirapina al mismo tiempo, y una disminución ligera de la incidencia entre los que tomaban cotrimoxazol y nevirapina simultáneamente.

A tener en cuenta 

El uso de esta droga debe interrumpirse si se desarrolla un salpullido asociado con síntomas constitucionales.

La administración de nevirapina se debe interrumpir cuando aparece alteración moderada o grave de la función hepática y no se debe reiniciar hasta que remita, comenzando entonces con la mitad de la dosis recomendada. Se debe suspender el tratamiento si las alteraciones hepáticas se repiten. Se aconseja el control de los enzimas hepáticos durante el tratamiento con nevirapina, especialmente durante los 6 primeros meses.

Su empleo en monoterapia ha demostrado la rápida emergencia de resistencias al fármaco por lo que se desaconseja su utilización como tal; tampoco se ha aconsejado su uso con inhibidores de la proteasa (IP) ya que puede ocasionar una reducción de las concentraciones plasmáticas de éstos.

En la actualidad se considera que cualquier NNRTI junto con 2 NRTI pueden ser una alternativa a los IP en las combinaciones de 3 fármacos antirretrovirales. Sin embargo en estas combinaciones nevirapina se considera como un régimen alterno, no preferencial (véase  combinaciones preferentes).

No se recomienda la administración conjunta de los NNRTI.

Contraindicaciones e interacciones:

Nevirapina está contraindicada en los pacientes que presentan hipersensibilidad conocida al fármaco o a cualquiera de los integrantes de las formulaciones que lo contienen.

No se recomienda el uso conjunto de nevirapina y ketoconazol. Su coadministración aumenta los niveles de nevirapina y desciende los de ketoconazol.
Basados en los datos de la interacción con ketoconazol, nevirapina puede ocasionar descenso de los niveles de: Beta-bloqueantes, doxicyclina, esteroides, felodipina, griseofulvina, metadona, metronidazol, nifedipina, quinidina, teofilina y warfarina.

Tampoco se aconseja su administración conjunta con contraceptivos orales del tipo de etinilestradiol y noretindrona.

El uso conjunto con rifampicina o rifabutina solo se debería realizar cuando sea imprescindible su toma; no existen datos suficientes que aconsejen una modificación de las dosis habituales.

Estudios de corta duración en combinación con IP han demostrado que nevirapina no parece modificar las concentraciones de ritonavir y desciende las de saquinavir e indinavir, mientras que aumenta los de nelfinavir. El metabolismo de la nevirapina no parece alterarse con ninguno de los IP. El ajuste de dosis no parece necesario aunque no se aconseja su asociación a saquinavir y algunos autores recomiendan dosis de 1.000 mg de indinavir (en lugar de los 800 mg habituales).

Resistencia

La resistencia a nevirapina puede ocurrir rápidamente cuando se usa como monoterapia; se han observado casos en la primera semana de tratamiento. Sin embargo, a pesar de la presencia de VIH resistente a nevirapina algunos pacientes mantenían la reducción de los niveles plasmáticos del ARN del VIH.
El desarrollo de resistencia a nevirapina puede atenuarse cuando la triple terapia (AZT + ddI + nevirapina) se da a pacientes que no han sido previamente tratados.

El análisis genotípico revela que las mutaciones en el gen del transcriptasa inversa en los codones 181 y/o 106 confieren resistencia de alto nivel a nevirapina. También se han visto mutaciones en codones 103, 108, 188 y 190 (K103N, Y181C/I, A98G, L100I, V106A, V108I, Y188C, G190A).

La resistencia cruzada es probable entre nevirapina y otros NNRTI (delavirdina, atervidina, efavirenz); es posible entre nevirapina y los NRTI, pero no se ha informado, y es improbable entre nevirapina y los inhibidores de la proteasa porque las drogas trabajan sobre enzimas diferentes.

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