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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Sífilis e infección por el VIH

Última revisión, julio 1.998 

Consideraciones generales

La sífilis o lúes es una infección sistémica de evolución crónica y distribución universal transmitida por contacto sexual y ocasionada por una espiroqueta con forma típica de sacacorchos denominada Treponema pallidum (TP).
El TP es un microorganismo que tiene movilidad mediante flagelos periplásmicos y que por sus dimensiones se encuentra en el límite de la resolución óptica de los microscopios convencionales y por lo tanto no es posible visualizarlo mediante tinciones normales (aunque se puede visualizar por contraste de fases o tinciones de plata). Tampoco es cultivable según el concepto tradicional de la bacteriología, pero puede adaptarse por pases sucesivos al conejo originando la cepa Nichols patógena para el hombre. Su tiempo de generación en los tejidos humanos es de unas 8 horas por lo que su multiplicación es lenta.
La enfermedad que produce, aguda o crónica, está clasificada como venérea o de transmisión sexual (ETS) y es de declaración obligatoria en nuestro país. El mecanismo de transmisión es por contacto directo con las lesiones, por paso placentario (sífilis congénita) o a través de transfusiones de sangre contaminada (en la actualidad este mecanismo es excepcional).
Las especies de Treponema que infectan al hombre se caracterizan por producir infecciones granulomatosas de evolución crónica. Clínicamente fluctúan entre períodos cortos sintomáticos y períodos asintomáticos prolongados (o de latencia). Aunque en el comienzo de su evolución simula una enfermedad localizada en el punto de inoculación del TP, con posterioridad, en un segundo período, aparecen lesiones mucocutáneas generalizadas o localizadas acompañadas de síntomas generales. En la evolución de los casos no tratados, en el 30-50%, se puede presentar un período terciario con posibilidad de alteraciones mucocutáneas y de los sistemas óseo, cardiovascular (sífilis cardiovascular) y nervioso (neurosífilis). 

Sífilis e infección VIH-SIDA

Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que una historia previa de ETS se asocia con un riesgo mayor de infección por el VIH y que las ulceraciones genitales pueden ser cofactores que facilitarían la adquisición del VIH. Se cree que las conductas sexuales que aumentan el riesgo de adquirir una ETS también aumentan el riesgo de infectarse por el VIH; algunos autores sugieren que en presencia de una ETS el riesgo de infectarse por una exposición sexual al VIH aumenta de tres a cinco veces (dicho de otra manera, en un contacto sexual con el VIH las personas que tiene una ETS tienen de 3 a 5 veces más riesgo de infectarse que las personas que no la tienen).
También se ha sugerido que la coexistencia de ambas infecciones puede alterar la historia natural de la sífilis y que su tratamiento puede ser diferente, especialmente en lúes con más de un año de evolución. La evolución tórpida que pueden seguir las infecciones intercurrentes se piensa que puede favorecer la progresión de la enfermedad y la afectación del sistema nervioso central, con una disminución, en los pacientes VIH seropositivos, de los periodos de latencia previos al desarrollo de la neurosífilis o un aumento de la severidad de las manifestaciones clínicas de ésta.
Se ha descrito que los pacientes seropositivos al VIH pueden presentar problemas en el diagnóstico serológico de la enfermedad luética debido a la posibilidad de resultados falsos (tanto positivos como negativos) de las pruebas diagnósticas. Igualmente la posible afectación del sistema nervioso central hace necesario que los pacientes seropositivos sean valorados adecuadamente (con punción lumbar) cuando presentan alteraciones o síntomas neurológicos con la finalidad de descartar precozmente una neurosífilis.
Se recomienda que todos los pacientes con sífilis (u otras ETS) se valoren adecuadamente para descartar una infección por el VIH y que todos los pacientes con infección por el VIH se valoren adecuadamente para descartar una ETS. 

Epidemiología

Las primeras descripciones de epidemias de sífilis en Europa se remontan al siglo XVI si bien la descripción del microorganismo causante, las pruebas diagnósticas y el tratamiento con penicilina no se describen hasta el siglo XX.
Los cambios sociales en los años sesenta especialmente los relacionados con la ‘revolución sexual’ tuvieron como consecuencia un espectacular incremento de las tasas de la sífilis, tanto en hombres como en mujeres, que alcanzaron la magnitud de una epidemia en Europa, Canadá y EE.UU. En las décadas siguientes se observó una segunda epidemia atribuida a la llamada ‘revolución homosexual’ y que supuso un cambio en la relación de los casos de sífilis varón/mujer de 6-7 a 1 (cuando antes estaban en 1-2 a 1) y que se producía sobre todo en las grandes áreas urbanas de los países industrializados de modo que del 40% al 75% de todos los casos de sífilis primaria se diagnosticaban en varones homosexuales y heterosexuales.
La aparición de la epidemia del VIH ha supuesto en general una modificación de la conducta sexual de los homosexuales, cuyo resultado ha sido, durante la década de los años ochenta en Europa y EE.UU, una disminución continua de la incidencia de la sífilis en los homo y bisexuales masculinos. Sin embargo, la consideración de las tendencias actuales parecen reflejar un nuevo aumento de los casos de sífilis, especialmente los asociados a una transmisión heterosexual en colectivos de bajo nivel socioeconómico de grandes centros urbanos y en relación con áreas donde la seroprevalencia del VIH es más elevada entre los heterosexuales. Al inicio de la presente década, tanto EE.UU. como en Europa, el aumento de la sífilis parece estar relacionado con el consumo de drogas en colectivos de personas jóvenes y especialmente relacionado con la prostitución en estos grupos (sexo a cambio de droga y su posible asociación a la felación y la no utilización de preservativo que se observa en esta practica; el sexo oral sin eyaculación puede reducir el riesgo de infección VIH pero no disminuye el riesgo de sífilis a menos que se utilice condón); cuando no se asocia al consumo de drogas, suele relacionarse con la prostitución precoz, por motivos económicos, y en algunos lugares con el ‘turismo sexual’, especialmente en Asia y Africa.
Datos epidemiológicos recientes de EE.UU. sugieren que la sífilis, incluyendo la neurosífilis, es una enfermedad poco común en los pacientes seropositivos; sin embargo los casos de neurosífilis producidos se encuentran sobre todo en sujetos con SIDA. 

Patogenia

Por la escasa resistencia ambiental del TP, la transmisión de la sífilis se realiza solo a través de contactos íntimos o continuados entre la lesión activa y la piel o mucosas sanas. Es probable que este microorganismo sea capaz de atravesar la piel o las mucosas intactas, pero parece ser que el mecanismo de contagio es a través de erosiones microscópicas de las superficies húmedas, por lo que la vía fundamental de transmisión de la enfermedad la constituyen las relaciones sexuales.
El TP se une a las células de la puerta de entrada ocasionando la lesión primaria y se disemina rápidamente por vía linfática y hematógena. En el endotelio vascular, degrada la sustancia intercelular y pasa al espacio perivascular en el que produce una destrucción estructural de los vasos y el desarrollo de una endarteritis obliterante que interrumpe el riego sanguíneo de la zona y genera una ulceración (que se denomina chancro) rica en treponemas, que desaparece espontáneamente a las pocas semanas. Aunque la sintomatología es local, la infección está generalizada desde las primeras horas del contagio. La duración del período de incubación puede depender del inóculo treponémico y del estado inmunitario del huésped, entre otros factores. Generalmente las pruebas serológicas se hacen positivas en el período primario pasadas 3-4 semanas de la infección. Se cree que en un posterior período existe una inmunodepresión debida a la acción directa de la cápsula del TP y a la presencia de inmunocomplejos circulantes. Una nueva respuesta del huésped con un infiltrado linfoplasmocitario y de macrófagos en el lugar de la infección, llevaría a la fagocitosis de los treponemas no unidos a células. En el paciente no tratado, este estadío comienza con la aparición de una de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad: una erupción en piel, palmas y plantas (roseola sifilítica) acompañada de síntomas generales y frecuentemente de otros signos localizados (condilomas genitales). Las lesiones abiertas de este período son muy contagiosas. Los cuadros clínicos son múltiples y pueden existir también nefritis, iridociclitis y artritis. Tras su resolución la sífilis entra en un periodo de latencia (serología luética reactiva en paciente asintomático). Después de 2 años del contagio las manifestaciones clínicas suelen ser muy infrecuentes. En el 30%, aproximadamente, de los casos y tras un período que oscila entre 7 y 20 años o más, el paciente puede evolucionar a la fase terciaria de la enfermedad, caracterizada por manifestaciones cutáneas o viscerales, sobre todo nerviosas y cardiovasculares que se caracterizan por la formación de lesiones granulomatosas destructivas (gomas) que tienen escasa presencia treponémica..

Algunos autores piensan que, a pesar de la respuesta inmunológica del huésped, el TP permanece viable dentro de las células o acantonado, lo que explicaría su cronicidad y las reactivaciones de la enfermedad a pesar de la actividad del sistema inmunitario. La inmunidad del huésped, especialmente la inmunidad celular, juega un papel muy importante en la protección frente a la sífilis.
También se cree que la inflamación de las meninges inducida por el VIH puede facilitar la penetración de las espiroquetas en el sistema nervioso central y así contribuir al desarrollo de una neurosífilis sintomática.

En la actualidad la sífilis se clasifica (desde una perspectiva epidemiológica, en cuanto a su contagiosidad, y con el fin de simplificar) en sífilis precoz y tardía, cuyo límite se ha fijado en los 2 años de la infección.
La sífilis precoz comprende los períodos primario y secundario y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro de los primeros 2 años de la infección. En esta fase la enfermedad se considera como muy infecciosa y transmisible por vía sexual o transplacentaria; sin tratamiento, los síntomas recidivan con frecuencia mientras que con tratamiento adecuado se obtiene una buena respuesta, sin secuelas ni complicaciones.
Por el contrario la sífilis tardía es poco contagiosa por vía sexual. Puede producir lesiones crónicas y destructivas en múltiples órganos y sistemas y su tratamiento es difícil y con resultados muchas veces de dudosa interpretación.  

Cuadros clínicos

En el período primario (sífilis primaria) las características fundamentales son la aparición del chancro, las adenopatías locales y la diseminación treponémica generalizada.
El chancro se localiza en el punto de inoculación del TP y se caracteriza por ser una erosión o ulceración circunscrita indolora, de contornos redondeados u ovales. Su superficie suele ser lisa, brillante y de aspecto barnizado que puede exudar una serosidad sin formación de costras, aunque puede presentar necrosis o punteado hemorrágico en su centro. La base indurada del chancro ha servido para identificarlo en la clínica a la palpación y designarlo con el nombre de chancro duro. Aunque en la mayoría de los casos lo es, la lesión no siempre es única. Se localiza de preferencia en las zonas genitales o perigenitales, pero también puede ser extragenital (en el varón es común en el surco balanoprepucial y la cara interna del prepucio, glande o en la piel del pene; en la mujer, en el cuello del útero, y con menor frecuencia en los labios mayores y menores y en la horquilla vulvar; extragenitalmente en los labios, la lengua y, en ocasiones, las amígdalas). A las 3-5 semanas el chancro involuciona poco a poco cicatrizando definitivamente.
La adenopatía que acompaña al chancro afecta los ganglios linfáticos de la zona correspondiente. Su presencia suele ser constante y se inicia hacia los 8 días de la aparición del chancro, encontrándose varios ganglios afectados, duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundos. La afectación suele ser bilateral y desaparece más tardíamente que el chancro.
Como consecuencia de la diseminación sanguínea del TP desde el lugar de la inoculación pueden existir manifestaciones generales como sensación de malestar, cansancio y dolores de cabeza.

En el período secundario (sífilis secundaria) los signos y síntomas constitucionales pueden acompañar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. El sujeto puede presentar malestar general, falta de apetito, pérdida ligera de peso, febrícula de mayor intensidad por la noche, dolores musculares y articulares. El compromiso ganglionar linfático se encuentra casi siempre presente como microadenopatías generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada, que suelen detectarse sobre todo en la parte posterior del cuello, y zonas occipital, auriculares, axilares y epitrocleares. Puede existir anemia, leucocitosis y aumento de la VSG. En ocasiones se presentan esplenomegalia, hepatitis con hepatomegalia dolorosa y se han descrito casos de glomerulonefritis membranosa aguda.
Las lesiones cutáneas que aparecen en este período reciben el nombre de sifílides; morfológicamente son de dos tipos: maculosas (roséola sifilítica) o papulosas. Estas últimas pueden adoptar cuadros clínicos similares a otras dermatosis por lo que en ocasiones se las denomina sifílides psoriasiformes o liquenoides. Cronológicamente, aparecen antes las sifílides maculosas que las papulares.
La roséola sifilítica es una erupción generalizada de aparición precoz (a los 3 meses del contagio) que consiste en una erupción de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobre, simétricas y de localización predominante en el tórax, brazos y abdomen. No ocasionan picor ni descamación y su coloración suele ser muy tenue, por lo que en pacientes de piel muy oscura no se detectan y raras veces se diagnostica. La duración puede oscilar desde pocos días hasta semanas pero desaparecen espontáneamente. Puede quedar una hipopigmentación residual, siendo muy característica la del cuello (collar de Venus).
A los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad se produce la aparición de pápulas indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. Son de color rojo oscuro y de tamaño variable hasta 1 cm de diámetro, redondas u ovaladas. Las sifílides papulosas pueden ser locales o generalizadas. Aunque la pápula es la lesión básica de la sífilis secundaria, su morfología dependerá de la agudeza de la lesión, del color de la piel, de la humedad de la zona y de la higiene; así, es posible observar pápulas erosionadas o descamativas. Las pápulas afectan de forma irregular toda la superficie cutánea, aunque son más abundantes en el tronco y las raíces de los miembros, la cara y la región anogenital.
Como manifestaciones localizadas de las sifílides papulares existen dos cuadros clínicos importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las sifílides palmoplantares.
Los condilomas suelen ser de aparición precoz, a los 3-6 meses de la infección; son lesiones papulares que pueden confluir en placas elevadas, con cierta tendencia vegetante, húmedas, exudativas y maceradas, ya que se localizan en zonas donde hay humedad y maceración (perianal, ingles, axilas, zonas genitales y perigenitales). Son lesiones muy contagiosas.

Las sifílides palmoplantares suelen ser la manifestación más frecuente y característica de la sífilis en este período. Puede observarse en los primeros meses o ser más tardías. Las lesiones suelen ser simétricas, múltiples e interesan las palmas de las manos y las plantas de los pies. A partir de una zona hiperqueratósica (clavo sifilítico) que crece lentamente se van formando lesiones maculopapulares sobreelevadas que llegan incluso a confluir, semejando el aspecto de una psoriasis palmoplantar. Las lesiones sifilíticas en la mucosa oral se presentan como máculas rojas u opalinas. Pueden asentar en la lengua y en las comisuras labiales. Una manifestación relativamente frecuente es la alopecia sifilítica. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones mucocutáneas se reproducen por brotes más o menos separados en el tiempo Los elementos eruptivos se hacen menos numerosos, se limitan a zonas más circunscritas del tegumento y se presentan más anulares y más nodulares (sifílides nodulares).


El período terciario clásico (sífilis tardía) agrupa cuadros clínicos que sobrevienen a partir del segundo año de la evolución de la sífilis y se caracteriza también por estados latentes de la enfermedad (latencias tardías). Debido a la infección por el HIV están describiéndose cuadros clínicos de sífilis tardía en períodos que cronológicamente corresponden a los primeros 2 años de la infección sifilítica.
En la sífilis tardía cutaneomucosa las lesiones en la piel aparecen por lo general a los 3-7 años de la infección. En ella aparecen lesiones fundamentalmente granulomatosas como los gomas, que comienzan como uno o varios tumores subcutáneos indoloros en cualquier parte del tegumento, pero con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo y el tronco. Muestran tendencia a la necrosis, con la formación de una masa de consistencia gomosa que da origen al nombre de goma.
En las alteraciones óseas (sífilis ósea) puede producirse una periostitis, caracterizada por un engrosamiento del periostio, acompañada o no de un proceso destructivo óseo.
La sífilis cardiovascular suele comenzar a los 15-20 años de la infección; la lesión cardiovascular habitual es una aortitis (aortitis no complicada, insuficiencia aórtica o aneurisma aórtico).

La infección del sistema nervioso por el TP (neurosífilis)tiene como consecuencia la aparición de síntomas clínicos que dependen del grado de afectación del parénquima, los vasos sanguíneos y las meninges.
La neurosífilis asintomática incluye a pacientes con anormalidades en el LCR, con pruebas diagnósticas positivas o no, y con ausencia de signos o síntomas neurológicos que indiquen lesión del sistema nervioso.
El goma sifilítico puede localizarse en el sistema nervioso produciendo compresión de las estructuras vecinas por lo que los síntomas van a depender de su localización y tamaño, pudiendo originar signos focales motores y aumento de la presión intracraneal.
La neurosífilis parética, parálisis general progresiva, es una meningoencefalitis crónica que se presenta a los 20-40 años del contagio. Clínicamente se caracteriza por un cuadro de deterioro psicorgánico asociado a trastornos motores. Al principio el cuadro demencial suele ser leve; el paciente pierde la concentración y la memoria y comienza con distintas alteraciones psiquiátricas, como cuadros de megalomanía y delirio de grandeza. Progresivamente se instaura un deterioro intelectual y motor progresivos.
La neurosífilis tabética se caracteriza por la degeneración de los cordones posteriores de la médula y suele iniciarse entre 10 y 15 años después de la infección sifilítica; clínicamente origina un cuadro de ataxia progresiva, con dolores de los miembros inferiores y crisis viscerales. Hay pérdida de los reflejos tendinosos y de la sensibilidad profunda con trastornos vegetativos, como disfunción vesical e intestinal. Puede existir atrofia óptica y mal perforante plantar.
Aunque la mayoría de los casos de neurosífilis temprana se diagnostican en la actualidad en pacientes VIH+, no existen estudios controlados que demuestren que la afectación neurológica de la sífilis en los pacientes con infección por VIH sea más prematura que en otros pacientes ni que las complicaciones sean mayores. Sin embargo la mayoría de los autores coincide en que los pacientes con infección VIH y lúes tienen aumentado el riesgo de presentar, aunque en una pequeña cantidad, complicaciones neurológicas. De este modo la neurosífilis, que se puede presentar en cualquier etapa evolutiva de la infección sifilítica, es una de las principales complicaciones que aparece en la coinfección VIH-sífilis.
Los cuadros neurológicos descritos en los pacientes VIH son de diferente naturaleza, pero sin rasgos anormales o peculiares que los diferencien de los que presentan los sujetos seronegativos al VIH.
Aproximadamente en el 35-40% de las personas con sífilis secundaria se pueden demostrar alteraciones del sistema nervioso sin manifestaciones clínicas; las alteraciones del LCR pueden mostrar un recuento anormal de células, alteraciones de los niveles de proteínas y glucosa y reactividad a las pruebas diagnósticas (VDRL).
Entre los cuadros sintomáticos, los que con más frecuencia se presentan en las formas tempranas de neurosífilis en los pacientes infectados por el VIH son la meningitis sifilítica aguda y la sífilis meningovascular. La meningitis sifilítica aguda ocurre normalmente en los 2 primeros años de infección; se diagnostican el 10% de casos en el momento del exantema de la fase secundaria. Los pacientes pueden presentar dolor de cabeza, signos de irritación meningea y anormalidades de los nervios craneales, generalmente de la base del cerebro (sobre todo los pares II, VI, VII, y VIII). Los cuadros de sífilis meningovascular puede ocurrir entre unos meses a 10 años después de la infección primaria (promedio de unos 7 años). Suele existir un síndrome prodrómico, a diferencia de los cuadros agudos de embolia o trombosis, consistente en dolores de cabeza, vértigo, insomnio y alteraciones de la personalidad u otras alteraciones psíquicas.
Las formas de afectación parenquimatosas de la neurosífilis ocurren por lo general tardíamente, de 10 a 30 años del contagio. Los síntomas son similares a los de cualquier demencia y a alteraciones psiquiátricas como la depresión y la paranoia. Dentro de estas formas tardías se incluiría la tabes dorsal con sus dolores lacerantes, disuria, ataxia, arreflexia, etc. aunque se han descrito casos en seropositivos con menos de 10 años de contagio.
En pacientes VIH+ se han descrito diferentes cuadros de afectación ocular que se manifiestan por una pérdida de la visión y dolor de los ojos (uveitis, coriorretinitis, neuritis retrobulbar, retinitis, etc.). La afectación ótica se puede traducir en pérdida de audición y alteraciones del equilibrio. En algunos de estos cuadros también esta implicado el sistema nervioso. Las manifestaciones cutáneas no difieren de las que se han relatado anteriormente en la fase secundaria de la infección. En pacientes VIH+ también se han informado casos de sífilis neurológica y cutaneomucosa después del tratamiento con penicilina o ceftriaxona. 

Aproximación al diagnóstico

El diagnóstico de sífilis puede ser más complicado en los pacientes VIH+ debido a las falsas reacciones serológicas (falsos negativo y positivo) y las presentaciones clínicas atípicas de la lúes en la presencia de infección por el VIH. Sin embargo, las pruebas del serológicas de sífilis parecen ser fiables para el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en la mayoría de los pacientes infectados por el VIH aunque en algunos se ha documentado la falta de respuesta específica normal frente a los antígenos de TP..
La identificación de TP mediante el examen directo del exudado de la lesión mediante campo obscuro o fluorescencia directa (DFA-TP) es una prueba diagnóstica casi definitiva. Las ventajas de este tipo de métodos son su rapidez y bajo coste. Permite en algunas ocasiones un diagnóstico previo a la positivización de los test serológicos y probablemente es el de más rendimiento en la fase primaria, secundaria y recaídas cuando las lesiones son ricas en treponemas. Sin embargo un resultado negativo en el examen directo del producto de una lesión sospechosa no descarta la posibilidad de la enfermedad ya que pueden existir pocos treponemas en la misma, dependiendo de los días de evolución y de la administración de tratamientos previos. Su empleo no está indicado para el examen de lesiones sospechosas en la boca ya que las posibilidades de confundir los treponemas con otras espiroquetas saprofitas son muy altas. La sensibilidad de esta prueba es del 75-80%.
En la mayoría de las ocasiones no es posible realizar el diagnóstico directo por lo que el diagnóstico indirecto -serológico- de la enfermedad se ha convertido en el procedimiento más frecuente. Los marcadores serológicos necesitan aproximadamente de unos 14 a 20 días para hacerse reactivos. Las pruebas serológicas de detección de la infección por TP se han agrupan en pruebas no treponémicas o reagínicas y pruebas treponémicas.
Entre las primeras pruebas, o no treponémicas, se utilizan frecuentemente las siguientes: VDRL. (Venereal Research Disease Laboratory) que puede emplearse con suero o LCR y da una reacción de floculación con las muestras positivas; RPR (Rapid Plasma Reagin) que emplea un antígeno con partículas de carbón y que se puede realizar con suero o plasma; TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test) que utiliza el mismo antígeno del VDRL con partículas coloreadas con rojo de toluidina. Existen también técnicas EIA que utilizan una fase sólida con antígenos VDRL. Entre las pruebas treponémicas las más utilizadas en la actualidad son FTA-ABS (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero) que tiene como antígeno el Treponema de la cepa Nichols y como absorbente el de la cepa Reiter; FTA-ABS DS (Inmunofluorescencia indirecta con absorción y doble tinción); TPHA. (Microhemaglutinación) con eritrocitos sensibilizados con antígenos de Treponema cepa Nichols y absorbente de cepa Reiter; Captia sífilis M. (EIA de captura anti cadena pesada) cuya utilidad está demostrada para el diagnóstico de sífilis congénita y parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la detección de inmunoglobulina M; EIA IgG.
Las pruebas no treponémicas no miden anticuerpos específicos frente al TP sino frente a sustancias que son producidas en los tejidos dañados (por el TP u otros procesos), por lo que su positividad no asegura la enfermedad sifilítica y pueden ofrecer resultados falsos positivos en pacientes con alteraciones de sus inmunoglobulinas. Se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas con cantidades predeterminadas de cardiolipina, lecitinas y colesterol. Solo el VDRL está validado para estudiar anticuerpos no treponémicos en LCR y es el único útil para el diagnóstico de la neurosífilis.
Pueden presentar fenómenos de prozona - falsos negativos - cuando las muestras son fuertemente reactivas por ello es conveniente titularlas siempre. También puede obtenerse un resultado negativo en las fases muy tempranas del período primario, incluso cuando la visualización de los treponemas es positiva. Los falsos positivos por lo general lo son a títulos bajos (1/1 a 1/8) y pueden ser transitorios o permanentes según persistan o no más de seis meses. Muestras hemolizadas o lipémicas pueden producir también este tipo de resultados. La prueba RPR produce títulos más elevados que VDRL. Si se emplean para estudio de poblaciones los sueros reactivos deben confirmarse con una prueba treponémica. La sensibilidad de estas pruebas es variable según el periodo evolutivo de la infección.
Estas pruebas reagínicas son fundamentales en la evaluación de la eficacia de los tratamientos. Cuando este es correcto y eficaz los títulos disminuyen significativamente (hasta 8 veces) en los 6-12 meses que siguen al inicio del tratamiento aunque con frecuencia no se negativizan totalmente y quedan reactividades persistentes a títulos muy bajos o en suero puro. Cuando el tratamiento se inicia en estadíos latentes o tardíos solo se obtiene una disminución de los títulos, y de forma muy lenta, en un 25-40 % de los pacientes. Sin embargo la persistencia de la seropositividad no indica ni fallo del tratamiento ni reinfección.
Las pruebas treponémicas son utilizadas para confirmar como verdaderos los resultados positivos obtenidos con las pruebas reagínicas ya que producen escasos falsos positivos (menos de un 1% FTA-ABS y menos TPHA). Todas ellas deben realizarse con una adsorción previa del suero para eliminar la reacción cruzada con otros treponemas. Sin embargo carecen de utilidad para monitorizar los tratamientos ya que suelen permanecer positivas en el 85 - 90% de los pacientes tratados y curados. La sensibilidad para suero de estas pruebas en los diferentes estadíos varía entre 75 y 80 % para el estadío primario, 100% para el secundario, 95-100% para el latente y 94-96% para la tardía.
Las pruebas de EIA IgG pueden emplearse en sustitución de las treponémicas TPHA y FTA-ABS ya que diferentes estudios han demostrado buena sensibilidad y especificidad en la detección de este tipo de anticuerpos y tienen la ventaja de que permiten la automatización de grandes cantidades de muestras y lecturas objetivas; sin embargo son más caras.

Uso clínico de las pruebas de sífilis

En el estudio de muestras de pacientes se aconseja el empleo de ambos tipos de pruebas aunque en el cribado de grandes grupos poblacionales con baja prevalencia de infección se podría emplear solo una (en Europa fundamentalmente treponémicas y en EE.UU reagínicas) pero se debe tener en cuenta que el empleo de solo una de ellas puede conducir a la obtención de resultados falsos negativos ( las pruebas no treponémicas en sífilis latentes tardías o en los períodos terciarios de la enfermedad y las pruebas treponémicas en los estadios primarios de la infección); que ambas por separado pueden producir falsos positivos por lo que el valor predictivo positivo individual (VPP) de cada una de ellas se ve disminuido y que se tiene que tener presente que aunque las pruebas se realicen conjuntamente la positividad en solitario de alguna de ellas puede tener significado clínico.
En la sífilis primaria la existencia de lesiones puede permitir el diagnóstico directo; en ella las pruebas serológicas no se hacen positivas hasta pasadas 1 a 4 semanas de la aparición del chancro y TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este período y probablemente las dos sean menos sensibles que VDRL o RPR.
En la sífilis secundaria las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas en el 100 % de los casos y en las lesiones es posible el diagnóstico directo.
En la sífilis latente precoz (de menos de un año de evolución) las pruebas reagínicas y treponémicas son positivas pero existe una caída lenta pero progresiva de los títulos de las pruebas reagínicas que con el paso del tiempo pueden llegar a negativizarse. No es posible el diagnóstico directo.
En la sífilis latente tardía (de más de un año de evolución) las pruebas treponémicas suelen ser positivas pero las pruebas reagínicas pueden ser positivas o negativas según el tiempo de evolución. En esta fase no existen síntomas clínicos.
En la sífilis terciaria las pruebas treponémicas son positivas en el 95 % de los casos pero las pruebas reagínicas pueden ser negativas en el 30 % de los pacientes.
Entre los criterios de diagnóstico para la neurosífilis se suelen citar los siguientes: Prueba treponémica positiva en suero y VDRL positivo en el LCR (75 %) junto con aumento de la celularidad en LCR (> de 5-10 células mononucleares / ml.) y proteínas a concentraciones superiores a 40 - 100 mg/dl (30-40% de los casos); con el tratamiento deben descender las células a valores normales seguido de la normalización de la proteínas antes de los 2 años de iniciado aquel. 

Tratamiento

Por lo general se considera que los pacientes VIH + tienen un mayor índice de fracasos del tratamiento que los pacientes seronegativos; sin embargo no se ha demostrado contundentemente que las pautas clásicas de tratamiento de la sífilis no sean efectivas por lo que siempre que es posible el tratamiento de la lúes se debe realizar con penicilina. En los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización.
En general se deben mantener en sangre niveles elevados y constantes de penicilina durante al menos 7 días para curar una sífilis precoz y más tiempo en los otros estadios, ya que las tasas de curación son menores a medida que evoluciona la enfermedad.
En el tratamiento de la sífilis de menos de un año de evolución (sífilis primaria, sífilis secundaria latente precoz) sin evidencia de manifestaciones neurológicas se administra penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades, en dosis única por vía intramuscular (algunos autores recomiendan dosis múltiples de ña misma). En los pacientes alérgicos en los que no es posible su empleo y siempre que no sean mujeres embarazadas se recomienda la utilización de doxiciclina, 100 mg orales 2 veces al día durante 2 semanas; sin embargo no hay datos sobre la eficacia de las tetraciclinas en el tratamiento de la lúes en pacientes VIH+. En mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina o en pacientes con alteraciones gastrointestinales o vértigos debido a las tetraciclinas se administra eritromicina (etilsuccinato), 500 mg 4 veces al día, durante 2 semanas por vía oral. Al ser las tasas de curación sólo del 90%, en las embarazadas se tratará siempre al recién nacido con penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina después del parto.

En la sífilis latente tardía o en las sífilis de duración desconocida siempre se aconseja la realización de una punción lumbar y análisis del LCR; sino es posible se debe considerar el tratamiento como una neurosífilis. En ausencia de alteraciones neurológicas se recomienda en la sífilis de más de 1 año de evolución una pauta de penicilina G benzantina por vía intramuscular de 7,2 millones de unidades, repartidas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas sucesivas. En pacientes alérgicos a la penicilina se administrará doxiciclina, 100 mg 2 veces al día, durante 4 semanas por vía oral (no en embarazadas). La pauta recomendada por algunos autores en mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina o pacientes que no la toleran es etilsuccinato de eritromicina, 500 mg, 4 veces al día, durante 30 días por vía oral. Sin embargo, en la mujer embarazada alérgica a la penicilina es aconsejable intentar desensibilizarla y emplear a continuación el tratamiento con penicilina.
Se debe informar a todos los pacientes de la posibilidad de una reacción de Jarisch-Herxheimer por destrucción masiva de los treponemas, que parece ser más frecuente en sujetos VIH+.

Las pautas recomendadas son eficaces en pacientes sin afección del SNC y con LCR normal. Sin embargo, con ellas no se alcanzan niveles treponemicidas en el LCR, por lo que en la neurosífilis, tanto latente como clínica, deben realizarse otros tratamientos alternativos.
En el tratamiento de la neurosífilis se recomienda como pauta de elección la penicilina G acuosa, 12-24 millones de unidades diarias, administrando 2-4 millones cada 4 h por vía intravenosa, durante 10-14 días, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades por semana durante 3 semanas, por vía intramuscular. Si la administración intravenosa no es posible se puede utilizar la penicilina G procaina acuosa (2,4 millones de unidades intramusculares al día junto con probenecid, 500 mg por boca 4 veces diariamente, durante 14 días). Para proporcionar una duración total comparable de terapia se recomienda también agregar penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades intramuscular) después finalizar con la penicilina G procaina acuosa.
Como pauta alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina se administrará doxiciclina, 100 mg/12 h por vía oral durante 4 semanas. Esta pauta se recomienda sólo en pacientes con antecedentes de accidentes muy graves con la penicilina, ya que su eficacia en la neurosífilis no se halla bien demostrada, como tampoco la penetración de la doxiciclina en el LCR.
Otros regímenes incluyen amoxicilina (2 g con probenecid, 500 mg por boca, 3 veces diariamente durante 14 días); el doxiciclina (200 mg por boca dos veces al día durante 21 días); y ceftriaxona (1 g intramuscular diariamente durante 14 días). Las tetraciclinas y las cefalosporinas son menos activas que la penicilina para la terapia de sífilis.

Aunque se piensa que más del 80% de los pacientes VIH+ con sífilis responden adecuadamente al tratamiento con una respuesta serológica adecuada en los primeros 6 meses, es indispensable un control postratamiento estricto de todos los pacientes con evaluación clínica y serológica. En los pacientes tratados por un sífilis de menos de un año de evolución se recomiendan controles a las dos semanas de finalizar el tratamiento y en los meses 1, 3, 6 9 y 12 mientras que en los pacientes tratados con mayor tiempo de evolución los controles se extenderán en los meses 18 y 24. No existe un patrón universal de evolución tras el tratamiento. Se considera que existe fracaso del tratamiento cuando existe persistencia, repetición o desarrollo de signos clínicos o síntomas de sífilis; existe un aumento sostenido y significativo (cuádruple) de los títulos de las pruebas serológicas, o a los doce meses del tratamiento no se ha obtenido una disminución significativa (cuádruple) de los títulos de las pruebas serológicas si la sífilis era de menos de un años de evolución o a los 24 meses en caso contrario.

Es importante identificar y tratar cualquier posible contacto sexual de los pacientes con sífilis. En pacientes con sífilis primaria, deben evaluarse clínica y serologicamente todos los contactos sexuales en los 3 meses anteriores a la aparición del chancro. En los pacientes con sífilis secundaria y sin historia de un chancro, deben evaluarse los contactos en los 6 previos a la aparición de la sífilis. En los pacientes con sífilis latente temprana y sin historia de síntomas de sífilis primaria o secundaria se deben evaluar los contactos de los 12 meses anteriores. 

 

Enfermedades de transmisión sexual – infección VIH: Una relación controvertida.
12 Conferencia Mundial - Ginebra

Algunos estudios epidemiológicos sugieren que las personas que padecen enfermedades de transmisión sexual (ETS) tienen un riesgo aumentado, frente a las que no las padecen, de sufrir infección por el VIH. La presencia de las lesiones, especialmente las ulceraciones, que acompañan a las ETS pueden ser cofactores que facilitarían la adquisición del VIH al suponer una alteración de la solución de continuidad de la piel. Se cree que las conductas sexuales que aumentan el riesgo de adquirir una ETS también aumentan el riesgo de infectarse por el VIH lo que ha llevado a algunos autores a sugerir que en presencia de una ETS el riesgo de infectarse por una exposición sexual al VIH aumenta de tres a cinco veces.
En la 12 Conferencia Mundial del SIDA se ha presentado un amplio estudio que pone en entredicho anteriores hallazgos epidemiológicos y que parece demostrar que, al menos en la zona que se ha realizado, el control de las ETS tratables no se asocia con un descenso en la incidencia de la infección VIH.
En este estudio realizado en un distrito rural de Uganda, Rakai, en el que tanto la infección VIH como las ETS tienen alta prevalencia, se ha estimado la proporción de incidencia de infección por el VIH-1 en pacientes que presentaban síntomas de ETS. En el estudio se enrolaron todos los residentes que dieron su consentimiento de 56 comunidades en edades comprendidas entre los 15 y los 59 años. El estudio se desarrollo por medio de visitas domiciliarias cada 10 meses en las que, además de obtener las muestras de sangre pertinentes, se realizaba una entrevista sobre los síntomas de ETS que el paciente pudiera presentar, tanto en el momento de la visita como en el período comprendido entre ellas, (úlceras genitales, descarga uretral/vaginal, disuria y dispareumia). El riesgo relativo de incidencia de infección VIH en los pacientes con síntomas de ETS se estimó por comparación con los que no presentaron sintomatología de ETS; el riesgo atribuible para la población (%RAP) de incidencia de VIH en ETS sintomáticas se calculó para la población entera basándose en los datos obtenidos entre la segunda y tercera visita realizada.
Se encontró un prevalencia de infección VIH del 15%; los datos preliminares de 4.859 sujetos VIH negativos indican una índice de incidencia entre visitas de 1,7% personas/año (para ambos grupos). El riesgo relativo de infección VIH estaba aumentado entre personas con síntomas de ETS, especialmente los que relataban tenerlos en el momento de la visita; sin embargo la prevalencia de síntomas era baja y el %RAP era menor del 10% para cualquiera de los síntomas y menor del 20% para la combinación de síntomas. Los autores concluyen que el estudio poblacional basado en el seguimiento de comunidades proporciona un mecanismo para estimar el %RAP de síntomas de ETS asociado con incidencia de VIH y que el riesgo de adquisición del VIH asociado con síntomas de ETS (presencia de ETS) era bajo en un área con alta prevalencia de infección VIH.

 

Ulceras genitales

Descarga

Disuria

Dispareumia

A

B

A

B

A

B

A

B

% síntomas

4,3

0,7

5,5

1,7

5,4

2,2

1,8

0,6

RR incidencia VIH

3,6

--

2,6

4,5

2,3

3,6

3,5

2,7

% RAP

10,1

--

8,1

5,6

6,6

5,4

4,3

1,0

A : Síntomas referidos en el tiempo entre visitas. B: Síntomas presentes en el momento de la visita

En otra evaluación se presentaron los datos de un total de 12.726 sujetos aleatorizados en dos grupos; el grupo de intervención se trató masivamente con azitromicina, ciprofloxacina y el metronidazol mientras que el grupo control solo recibió tratamiento antiparasitario y suplementos vitamínicos. En ambos grupos se trató la lúes y recibieron las mismas recomendaciones. La prevalencia de VIH inicial era del 16.1%. A los 20 meses programa se evaluaron los datos y a pesar de que en el control de las ETS existían diferencias significativas entre los dos grupos, no había efecto significativo en la incidencia del VIH.
En otro trabajo presentado también por el grupo de ‘Estudio de control de ETS para la Prevención del SIDA en Rakai’ se ha evaluado el efecto del tratamiento masivo de las ETS en el embarazo y su resultado en las infecciones de la madre y el recién nacido. En dos años se enrolaron 3.635 embarazadas, 1.818 en el grupo de intervención y 1.817 en el grupo control, y se controlaron 2.973 madres-recién nacidos. Los resultados demuestran que el tratamiento es efectivo para la reducción de las ETS; sin embargo en los resúmenes la Conferencia no constan datos de infección VIH en los dos grupos aunque en la presentación oral se incide en los señalado en los puntos anteriores, mientras que el tratamiento masivo de las ETS reduce la incidencia de éstas no parece descender los índices de infección por el VIH ya que la proporción de nuevas infecciones por VIH era prácticamente el mismo en el grupo de la intervención y en el grupo de comparación. De hecho, las proporciones de infección por VIH aumentaron ligeramente en ambos grupos durante el estudio. Por otro lado, el tratamiento de las ETS (penicilina para lúes en ambos grupos, azitromicina, cefixime y metronidazol en el grupo de intervención ) redujo el predominio de la mayoría de la ETS que se controlaban. La sífilis y la tricomoniasis estaban reducidos significativamente en el grupo de la intervención; entre las mujeres embarazadas las proporciones de gonorrea, chlamydia, tricomoniasis y vaginosis bacterianas eran significativamente más bajas en el grupo de la intervención que en el grupo control (que solo recibieron hierro y folatos).

Los hallazgos de Rakai parecen indicar que los síntomas, o la presencia, de ETS se comportan de un modo peculiar ya que parecen indicar que la presencia de ETS contribuye poco a la transmisión del VIH en esta población (el RR y el %RAP para la incidencia de VIH en sujetos con síntomas de ETS es bastante menor que la prevalencia de infección VIH encontrada en la población). En otro estudio basado en investigación de comunidades, realizado en Tanzania (Mwanza), se pudo comprobar que el tratamiento de cualquier manifestación de ETS conllevaba, comparando el grupo control y el grupo bajo intervención, una reducción del 38% de la incidencia de infección por VIH en el último. La prevalencia de infección VIH en ambas zonas parece ser determinante para explicar las diferencias encontradas; mientras que en Tanzania era sólo del 4% en la zona de Uganda se estima que es ligeramente superior al 15%. Para diferentes investigadores estos resultados subrayan la importancia que tiene la investigación adicional en este campo, sobre todo en poblaciones en las que la epidemia VIH/SIDA está empezando, para poder determinar que papel puede jugar en la prevención de la transmisión del VIH el control de las ETS.

Referencias

  • Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D et al: Population attributable risk of HIV incidence associated with STD symptoms, Rakai community-based study, Uganda. Abstract [23372]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
  • Wawer MJ. The Rakai randomized, community-based trial of STD control for AIDS prevention: no effect on HIV incidence despite reductions in STDs [Abstract 12473]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
  • Gray RH, Kingozi G, Wabwire-Mangen F et al: A randomized trial of STD control during pregnancy in Rakai, Uganda: Impact on maternal and infant health. Abstract [23276]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
  • Gilson L, Mkanje R, Grosskurth H, et al. Cost-effectiveness of improved treatment services for sexually transmitted diseases in preventing HIV-1 infection in Mwanza Region, Tanzania. Lancet 1997;350 (9094):1805-1809.

Entre las comunicaciones de la 12ª Conferencia se analizan con amplitud diferentes aspectos relacionados con las ETS, habiéndose presentado más de 800 comunicaciones que tienen como palabra clave asociada ETS, lo que sin duda da una idea aproximada de la preocupación que despiertan éstas entre los autores, especialmente en países en desarrollo.Entre otros aspectos de las ETS se pueden destacar, de las aportaciones a la Conferencia de Ginebra, la llamada de atención sobre la presencia cada vez mayor de cepas de gonococo resistente a diferentes antimicrobianos. En un estudio de la Región del Pacífico Occidental de la OMS que durante más de 6 años ha controlado más de 35.000 aislamientos de gonococo se enfatiza en la presencia cada vez mayor de cepas resistentes a las quinolonas, sobre todo a partir de 1.996, que en zonas como China, donde supone más del 70% de los ensayados, o en Corea, con más del 40% de resistencias, están conduciendo a un encarecimiento del tratamiento de la gonorrea y a dificultar su control. En la zona también existen porcentajes altos de cepas productoras de penicilinasa y resistentes a las tetraciclinas, si bien la mayoría de ellas permanecen sensibles a las cefalosporinas de tercera generación y a la espectinomicina.
Se enfatiza también que los niveles de ETS del tercer mundo, altos, no están en muchos casos tan lejos de los observados en los países desarrollados. Así en mujeres de EEUU entre 15 y 24 años de edad se han estimados porcentajes de gonoccocia del 4% y de enfermedad por Chlamydia en el 3%, porcentajes similares a los encontrados en algunas poblaciones africanas.
De la importancia que tienen las ETS puede ser significativo destacar los siguientes datos: Se han identificado más de 30 enfermedades transmitidas sexualmente y ocasionadas por bacterias, virus, hongos y parásitos. La OMS estimó en 1995 que había 333 millones de casos de gonorrea, sífilis, Chlamydia y tricomoniasis en adultos de edades comprendidas entre 15 y 49 años.

Referencias

  • Tapsall J, Ghee AEG, Omi SO, et al. Increasing antibiotic resistance in gonococci in the WHO Western Pacific Region (WPRO) [Abstract 33231] ]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
  • William Kassler W, Irwin KL, Kamb ML et al: STD control for HIV prevention in the US: Is there likely to be an impact? Abstract [33238] ]. 12 Conferencia Mundial del SIDA, Ginebra, Suiza.
  • Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998; 351 (suplemento III):2-4. Citado por CDC National Center for HIV, STD and TB Prevention. Daily News Update: July 13, 1998. Peer-Reviewed Journals

© VIH y  SIDA, 1.998