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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Didanosina

Revisión, septiembre 1.998 

Cuestiones generales

La didanosina o ddI fue el segundo fármaco que la FDA aprobó para el tratamiento de la infección VIH-1. Se trata de un análogo de la inosina: su molécula activa dentro de la célula es la didesoxiadenosín-trifosfato (ddATP). Es eficaz 'in vitro' frente a VIH-1 y VIH-2 a dosis 10-20 menores que las consideradas tóxicos celulares. Tiene menor eficacia intrínseca que AZT y ddC pero mejor índice terapéutico al ser menos tóxico.

'Videx' está indicado como parte de la terapia de combinación con otros agentes antirretrovirales, en el tratamiento de pacientes infectados por el VIH.

Se presenta como comprimidos tamponados masticables/dispersables con 25, 50, 100 ó 150 mg de didanosina. Los comprimidos de ddI deben almacenarse en el envase bien cerrado a 15-30ºC. Si se disuelve en agua o zumo de manzana líquido, puede mantenerse hasta una hora a 15-30ºC.
Didanosina es rápidamente degradada a pH ácido: por ello, todas las formulaciones orales contienen agentes tamponantes destinados a reducir la acidez gástrica.
Presenta una biodisponibilidad del 40% y se elimina 50% por metabolismo vía hepática y 50% por excreción renal. Pico sérico de 2-2,5 mg/l con dosis de 250 mg y vida media de 0,5-1,5 horas con vida media intracelular superior a las 12 h.

Las dosis iniciales recomendadas por término medio son de 200 mg para adultos con más de 60 kilos de peso y de 125 mg para adultos con pesos inferiores. En niños la dosis inicial recomendada depende de la superficie corporal y es de 240 mg/m2/día (180 mg/m2/día en combinación con zidovudina). No se dispone de experiencia clínica suficiente para recomendar un régimen de dosificación en niños menores de 3 meses.
Debido a que la absorción se reduce cuando se toma con alimentos, ddI debe tomarse al menos 30 minutos antes de las comidas; el intervalo de administración recomendado es de 12 horas. Además, en cada toma se deben administrar 2 comprimidos (por ejemplo, la dosis de 200 mg dos veces al día, o dosis diaria total de 400 mg, debe tomarse como 2 dosis de 2 comprimidos de 100 mg, con 12 horas de intervalo entre dosis), para asegurar una toma suficiente de antiácido.

Ajuste de las dosis

  • debe considerarse la posibilidad de pancreatitis, e interrumpir inmediatamente el tratamiento con ddI, en caso de aumentos significativos de las amilasas en sangre. Si se considera esencial, el tratamiento puede reanudarse tras descartarse la pancreatitis o cuando se hayan normalizado los parámetros bioquímicos: en todo caso, el tratamiento debe reiniciarse con dosis bajas, que pueden incrementarse paulatinamente (se ha observado relación entre el riesgo de pancreatitis y la dosis diaria administrada).
  • pacientes en tratamiento con ddI que hayan desarrollado neuropatía periférica: debe suspenderse el tratamiento con ddI hasta la desaparición de los síntomas, momento en que muchos pacientes tolerarán dosis reducidas de ddI.
  • en caso de insuficiencia renal, la dosificación recomendada para adultos se muestra en la siguiente tabla. La dosis debe administrarse preferentemente después de la diálisis (no es necesario administrar dosis suplementarias de ddI tras la hemodiálisis). En niños con insuficiencia renal no existen datos suficientes para poder recomendar un ajuste de dosis específico, pero se deberá valorar la reducción de las dosis y/o un aumento del intervalo entre dosis.
Aclaramiento de creatinina Peso paciente >60 kg Peso paciente <60 kg Frecuencia
>60 ml/min. 200 mg 125 mg Dos veces al día
30-59 ml/min. 100 mg 75 mg Dos veces al día
10-29 ml/min. 150 mg 100 mg Una vez al día
<10 ml/min. 100 mg 75 mg Una vez al día

* En cada toma se deben administrar 2 comprimidos de Videx (ej., la dosis de 100 mg una vez al día debe administrarse como una dosis de 2 comprimidos de 50 mg), para asegurar una toma suficiente de antiácido.

  • en caso de insuficiencia hepática debe valorarse también una reducción de dosis, pero no existen datos suficientes para recomendar un ajuste específico.

Reacciones adversas 

Las principales reacciones adversas que produce son la neurotoxicidad (neuropatía periférica dolorosa), pancreatitis, y aumentos en los niveles de amilasa sérica (18%) y lipasa. La neuropatía se presenta en un 9% y es reversible si se diagnostica precozmente y se retira el medicamento. Se detecta pancreatitis hasta en el 7% de los pacientes. También se han detectado anomalías en la función hepática (13%). En general los efectos de toxicidad sobre el sistema nervioso periférico, páncreas e hígado son más frecuentes en pacientes que reciben dosis mayores de 12 mg/kg./día.

Otros efectos indeseables incluyen:

  • Náuseas, vómitos (8%)
  • Escalofríos, fiebre (5%)
  • Cefalea (5%)
  • Dolor (4%)
  • Rash, prurito (4%)
  • Convulsiones (3%)
  • Astenia (3%)

A tener en cuenta 

  • El fármaco esta contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a didanosina o a cualquiera de los componentes de los comprimidos.
  • No se debe tomar ddI cuando el paciente presente pancreatitis y se debe extremar su uso cuando existen elevaciones de los marcadores biológicos de pancreatitis o cuando se asocie con otros fármacos (p.e. pentamidina) que puedan ocasionar alteración del páncreas. En general, deberá utilizarse sólo con extrema precaución en pacientes con antecedentes de pancreatitis.
  • El tratamiento con ddI deberá suspenderse si se observan aumentos significativos en los niveles de ácido úrico.
  • También debe suspenderse el tratamiento si aparecen síntomas de neuropatía periférica.
  • En niños se han observado cambios en el nervio óptico o en la retina, y se han descrito también casos aislados de despigmentación de la retina en pacientes adultos: en ambos casos se valorará la realización cada 6 meses de exámenes de la retina, o al producirse un cambio en la visión.
  • Los comprimidos de ddI contienen fenilalanina: por ello, el ddI sólo se considerará en pacientes con fenilcetonuria cuando ésta esté claramente indicada.
  • Se desconoce si produce efectos sobre la capacidad para conducir o el manejo de maquinaria.
  • En caso de embarazo debe valorarse el riesgo frente al beneficio potencial; en todo caso, debe evitarse el tratamiento con ddI si existe otra alternativa (ddI cruza la placenta por difusión pasiva y alcanza en el feto una concentración sérica del 50% de la materna). Se aconseja suspender la lactancia.

Interacciones

  • Su combinación con AZT a dosis altas de ambos no ha deparado toxicidades no esperadas.
  • Se recomienda que los fármacos que pueden alterarse por la acidez gástrica (ketoconazol, dapsona, tetraciclínas, quinolonas) se tomen al menos 2 horas antes que ddI. Interfiere con la absorción de todos los medicamentos que requieran un medio ácido.
  • La asociación con mielosupresores puede desencadenar mielosupresión significativa (pe. ganciclovir que además aumenta la absorción de ddI).
  • La administración concomitante de ddI con fármacos causantes de neuropatía periférica o pancreatitis puede incrementar el riesgo de estas toxicidades.
  • Por sus componentes antiácidos los comprimidos de ddI no deben ingerirse con antibióticos tetraciclínicos.
  • La ingesta con alimentos reduce al 50% la absorción de ddI.

Resistencia

  • En pacientes que han recibido AZT durante períodos prolongados y luego se les ha administrado ddI se ha observado la aparición de resistencias a ddI aunque en un grado menor a las de la AZT. El fenómeno se acompaña de mutación en el codón 74, desaparición de las mutaciones en los codones 41 y 70 y persistencias de las mutaciones de la posición 215.
  • Las variantes VIH-1 resistentes a la AZT y a ddI son sensibles a d4T aunque también se han detectado resistencias cruzadas entre AZT y d4T.
  • Presenta resistencia cruzada con ddC y 3TC por mutaciones en los codones 65, 74 y 184.
  • Otras mutaciones se presentan en los codones 135 y 200.

© VIH y  SIDA, 1.998