Antirretrovirales: Lamivudina (NRTI)

VIH y SIDA

VIH y SIDA	.	Lamivudina	Revisión, marzo 1.999

Cuestiones generales

La lamivudina o 3TC fue el quinto inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de los nucleósidos que la FDA aprobó para el tratamiento de la infección VIH-1 (en diciembre de 1.988 la FDA también ha aprobado el uso de lamivudina contra la infección crónica por el virus de la hepatitis B a dosis más reducidas que las utilizadas contra el VIH, ya que la lamivudina bloquea la producción de un enzima utilizado por ambos virus). Es un análogo de la citosina con un espectro y mecanismo de acción similares a los de la zalcitabina.

'Epivir' está indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de adultos y niños mayores de 3 meses de edad infectados por el VIH (aprobación para niños menores de 12 años en marzo de 1.999 en función de los estudios ACTG 300, NUCA2002, y NUCA2005), con inmunodeficiencia progresiva (recuento CD4<500 células/mm3). No se recomienda el uso de lamiduvina como monoterapia.
Se presenta en comprimidos (150 mg. de lamivudina) o solución oral (10 mg. de lamiduvina por ml). Su administración es pues sólo por vía oral; tomado después de las comida se retrasa su absorción oral pero no se modifica de un modo importante su biodisponibilidad, que en ayunas es superior al 80%. Tiene una vida plasmática media de 2,5 horas y de unas 10-12 horas intracelular; se elimina, 70% o más, fundamentalmente por vía renal sin modificar.

Solamente la combinación con zidovudina ha sido ampliamente estudiada en términos de seguridad y eficacia. Lamiduvina en combinación con zidovudina reduce la carga viral del VIH-1, aumenta el recuento de CD4 y retrasa la progresión de la enfermedad.

Algunos estudios han demostrado que 3TC también presenta actividad frente al virus B de la hepatitis pero no frente a otros virus.

Dosificación

Adultos y niños de más de 12 años de edad: 150 mg (un comprimido o 15 ml de solución oral) dos veces al día.
En niños menores de 12 años y hasta 3 meses se aconseja una dosis de 4 mg/kg/12 h. sin sobrepasar los 150 mg en cada toma.
En los pacientes con alteración de la función renal de moderada a grave los niveles de lamivudina aumentan debido a una disminución del aclaramiento del fármaco. Se debe, por tanto, ajustar la dosis, utilizando la presentación en forma de solución oral de 3TC para pacientes cuyo aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min. (ver tabla).

Función renal Aclaramiento de creatinina	Primera dosis	Dosis de mantenimiento
>= 50 ml/min.	150 mg (1 comp. o 15 ml sol.)	150 mg (1 comp. o 15 ml sol.) 2 veces/día
30-49 ml/min.	150 mg (1 comp. o 15 ml sol.)	150 mg (1 comp. o 15 ml sol.) 1 vez/día
15-29 mil/min.	150 mg (15 ml)	100 mg (10 ml) una vez al día
5-14 ml/min.	150 mg (15 ml)	50 mg (5 ml) una vez al día
< 5 ml/min.	50 mg (5 ml)	25 mg (2,5 ml) una vez al día

No existen datos suficientes para recomendar las dosis de 3TC en pacientes en diálisis. En los pacientes con alteración hepática no se conoce si es necesario ajustar la dosis.

Con receta médica. Uso hospitalario. Se debe guardar en los envases firmemente cerrados a temperaturas entre 2 y 25 ºC la solución oral o entre 2 y 30 ºC las tabletas.

Reacciones adversas

En general, la tolerancia a lamivudina es buena, al menos hasta dosis de 4mg/kg/12h. Las principales reacciones adversas que produce son la neurotoxicidad (neuropatía periférica), pancreatitis y hepatitis, por lo que es importante el control de los enzimas de estos órganos. El tratamiento con lamiduvina deberá interrumpirse inmediatamente si aparecen signos indicativos de pancreatitis.

Otros efectos indeseables incluyen:

Cefalea (35%), mareos, depresión, ansiedad, insomnio.

Náuseas (33%), diarrea (18%), astenia, vómitos, dolor abdominal, anorexia..

Erupciones, fiebre, artralgias, dolores musculares.

Tos, rinorrea, congestión nasal.

Como con otros NRTI se han observado casos severos, e inclusos fatales, de esteatosis hepática y hepatomegalia. Se han descrito en niños que previamente habían tomado antirretrovirales casos de pancreatitis fatales.

A tener en cuenta

El fármaco esta contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a lamivudina o a cualquiera de los componentes de los preparados.

No se recomienda la administración de 3TC durante los tres primeros meses de embarazo. Se aconseja suspender la lactancia.

Es improbable que la lamivudina afecte la capacidad de conducción o de manejo de maquinaria.

La lamivudina deberá utilizarse con precaución en pacientes con cirrosis hepática avanzada y hepatitis B crónica debido a que la interrupción del tratamiento puede suponer un pequeño riesgo de rebrote de la hepatitis.

Interacciones

Deberá considerarse la posibilidad de que fármacos administrados concurrentemente, particularmente cuando la principal vía de su eliminación sea la secreción renal activa, vía el sistema de transporte catiónico orgánico, por ejemplo trimetoprim, pueden ocasionar una elevación importante de las concentraciones de 3TC.

Debe evitarse la administración de 3TC con elevadas dosis de cotrimoxazol para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii y toxoplasmosis. En estos casos es necesario estar pendiente de los afectos adversos de la lamivudina. En los casos de dosificación para la profilaxis no es necesario modificar las dosis de 3TC. El cotrimoxazol no se efecta.

No se recomienda la administración de lamivudina con foscarnet o ganciclovir por vía intravenosa hasta que no existan más datos de cómo se afecta su eliminación renal.

In vitro, la combinación con ciprofloxacina o pentamidina reduce su potencia antiviral.

Resistencia

En monoterapia se desarollan rápidas resistencias por mutación en el codón 184. Este hecho impide que se desarrolle resistencia a AZT o que ésta revierta si ya era resistente. Otras mutaciones que confieren resistencia se presentan en los codones 65 y 75 del gen pol.

No hay resistencia cruzada con AZT (salvo casos raros de mutación en el codón 333) pero puede tenerla con didanosina o zalcitabina y más raramente con estavudina.