VIH y SIDA

Revisión, junio 1.999 

Los hongos son organismos ubicuos en la naturaleza en la que ocupan un importante nicho ecológico. Se encuentran en la tierra, el suelo, el agua, sobre restos orgánicos, las plantas o los animales. Los hongos que interesan a la micología médica adoptan dos formas fundamentales: levadura y filamentosa; la mayoría de ellos se presentan sólo con una forma pero algunos hongos (dimórficos) presentan las dos.

Se han reconocido más de 100 especies de hongos como causantes de enfermedad humana; sólo algunas de ellas parecen depender del huésped humano como parásitos y la mayoría sólo lo infectan de forma accidental. Desde un punto de vista práctico las micosis se han dividido en profundas, o sistémicas, y cutáneas. Las micosis profundas afectan a órganos o vísceras internas y su puerta de entrada suele ser la respiratoria por la inhalación de esporas presentes en el ambiente. Las micosis cutáneas crecen casi exclusivamente en la epidermis, pelos y uñas y su acción destructiva es escasa con tendencia a la cronificación.

Por su importancia en el paciente con infección por el VIH se ha tratado la candidiasis en otra página. Otras infecciones por hongos que tienen importancia en el SIDA son la criptococosis, aspergilosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc. si bien en nuestro medio son raras.

La criptococosis extrapulmonar constituyó el 1,8% de los 27766 casos de enfermedad indicativa de SIDA declarados en España desde 1.994 a marzo de 1.999

El Cryptococcus neoformans (CN) es un hongo unicelular, generalmente rodeado de una cápsula, que se encuentra aislado o formando pequeñas cadenas. No presenta dimorfismo y se cultiva con facilidad en los medios de cultivo habituales para hongos.

El CN es un saprófito en la naturaleza, con distribución universal. Se aísla fundamentalmente en los excrementos de aves, sobre todo palomas, aunque éstas no sufren la enfermedad; puede encontrarse en el suelo y menos veces se lo ha encontrado en frutas y en leche. Se cree que la enfermedad se produce por inhalación de aerosoles que contienen el microorganismo. Se piensa que en el paciente inmunocompetente existe una elevada resistencia natural a la infección.

El CN produce sobre todo afectación del sistema nervioso central (SNC), pulmonar y en menos casos cutánea.

La enfermedad que el CN ocasiona con más frecuencia es la meningitis criptocóccica; las manifestaciones clínicas son insidiosas instaurándose durante semanas o meses. Los síntomas de presentación suelen ser fiebre y sensación de malestar; el dolor de cabeza es frecuente y pueden o no existir señales de rigidez de nuca; se pueden observar déficits neurológicos y alteración de la conciencia. Si existe afectación de los pares craneales puede existir disminución de la agudeza visual, parestesias faciales, diplopía; rara vez hay convulsiones aunque se pueden observar sacudidas mioclónicas. El paciente puede desarrollar demencia por acción directa de la infección sobre el cerebro.

La criptococosis pulmonar puede ser asintomática o producir sólo expectoración a veces con estrías sanguinolentas; algunos pacientes refieren dolor precordial. Las manifestaciones cutáneas son raras; pueden ser únicas o múltiples sobre todo en la cara o cuero cabelludo; por lo general son indoloras.

Aunque no existen medidas claras de profilaxis de la exposición ya que no se puede evitar el contacto con el hongo se ha aconsejado que los pacientes VIH+ no frecuenten zonas donde se puedan acumular deposiciones de aves, granjas avícolas, etc. aunque ninguna evidencia clara sustenta esta recomendación.
Tampoco se recomienda la detección de antígeno de CN en suero para los pacientes seropositivos asintomáticos ya que existe una baja probabilidad de que los resultados tengan incidencia sobre las decisiones clínicas.

No se aconseja que todos los pacientes infectados por el VIH reciban profilaxis frente a la criptococosis. Algunos estudios han demostrado que la administración de fluconazol o itraconazol puede reducir la incidencia de la infección en pacientes con CD4 por debajo de 50/ul. Sin embargo, la aparición de resistencias, la escasa frecuencia de la criptococosis, los efectos adversos de la medicación y su utilidad en el tratamiento de otras micosis, hacen que no se recomiende rutinariamente la profilaxis primaria de la criptococosis. En caso de utilización de algún antifúngico el empleo de fluconazol a dosis de 100-200 mg puede ser una opción razonable para los pacientes con recuentos de CD4+ menores de 50 células/ul.

En los pacientes que han sufrido la enfermedad la profilaxis secundaria, o prevención de las recurrencias, se mantiene con fluconazol a dosis de 200 mg/día de por vida. El itraconazol puede ser una alternativa aunque se considera que el fluconazol es más efectivo en la prevención de las recaídas. En la actualidad no existe un número suficiente de pacientes evaluados que permitan recomendar el abandono de la terapia para la recurrencia cuando los pacientes tienen, como consecuencia del tratamiento con antirretrovirales, un aumento de sus CD4 por encima de 100 células/ul.

Situaciones especiales

Niños
No existen datos que permitan hacer recomendaciones específicas en niños seropositivos; la terapia supresora crónica con fluconazol es apropiada después de un episodio de criptococosis.

Embarazo
Se tiene experiencia limitada con el uso de antifúngicos en el embarazo. El itraconazol es embriotóxico y teratogénico. Con el empleo de fluconazol se han informado casos de malformaciones fetales, especialmente esqueléticas. Se piensa que efectos similares pueden presentarse con otros azoles como el ketoconazol. Por lo tanto se recomienda que durante el embarazo no se empiece profilaxis con azoles para la prevención de la enfermedad y se debe interrumpir si la mujer seropositiva las recibe, se queda embarazada y desea continuar con el embarazo. El empleo de anfotericina B puede ser preferible sobre todo en el primer trimestre del embarazo.

El tratamiento consiste en la administración intravenosa de anfotericina B durante 4-8 semanas; como alternativa en los pacientes que presentan efectos adversos se puede utilizar fluconazol a dosis de 400 mg/día; algunos autores aconsejan iniciar el tratamiento con anfotericina B y pasarse luego a fluconazol cuando se negativicen los cultivos. El ketoconazol no es útil si existe compromiso del SNC.

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".