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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Hepatitis víricas en el SIDA

Revisión, septiembre 1.998 

Aspectos generales

Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la infección por el VIH el hígado no constituye una excepción y su alteración puede deberse a diferentes mecanismos:

  • las alteraciones que causa específicamente el HIV;
  • alteración funcional u orgánica por infecciones oportunistas:
  • efectos de los medicamentos utilizados u otras moléculas activas.

En los pacientes con infección VIH/SIDA, sobre todo en los usuarios de drogas por vía parenteral, se observan con frecuencia alteraciones de los marcadores serológicos de los virus de las hepatitis infecciosas, sobre todo infecciones crónicas por los virus B, C y D de las hepatitis. La mayoría de los pacientes de este grupo de riesgo (en algunas series hasta más del 85%) presentan marcadores indicativos de infección pasada o actual por los virus señalados.

Otras muchas infecciones oportunistas pueden ocasionar alteración orgánica o funcional del hígado. Se han descrito granulomas por mycobacterias, hongos e infecciones por virus del grupo de los herpesvirus y bacterias. También se ha descrito afectación hepática por P. carinii.

La afectación del hígado también puede deberse a la recepción de medicamentos hepatotóxicos y con menor frecuencia a linfomas o sarcoma de Kaposi. Se piensa que el propio VIH puede ocasionar alteraciones en el hígado.

Hepatitis víricas

La hepatitis B aguda puede presentarse de diferentes formas. Es frecuente (en España hasta el 20% de los casos según estudios serológicos) la forma inaparente o asintomática. La forma clínica por excelencia es la hepatitis ictérica; sus síntomas incluyen cansancio, dolores musculares y articulares, falta de apetito, nauseas, vómitos y dolor en hipocondrio derecho. La orina tiene color de coñac (coluria), las heces son claras (acolia) y el enfermo se pone 'amarillo' (ictericia); el hígado está aumentado de tamaño (hepatomegalia) y su palpación es dolorosa. Existe elevación de las transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y otros enzimas hepáticos. En la hepatitis colestásica el aumento de bilirrubina y fosfatasa alcalina es muy marcado y suelen existir intensos picores. En la hepatitis subaguda puede producirse ascitis y encefalopatía. La hepatitis fulminante conduce a la insuficiencia hepática aguda con encefalopatía, alteraciones graves de la coagulación y otros trastornos que suelen ocasionar una mortalidad elevada. Por lo general la hepatitis B aguda se resuelve favorablemente en más del 90% de los casos, con remisión de los síntomas, normalización de la función hepática y aparición de anticuerpos que confieren inmunidad permanente. En un 5% de los casos el enfermo se hace portador crónico del virus, ya sea asintomático o con una hepatitis crónica.

La hepatitis C aguda es la mayoría de las veces asintomática y en las formas clínicas predominan los cuadros ictéricos leves. Rara vez se producen hepatitis fulminantes por el virus C, pero se han descrito casos más frecuentemente en pacientes VIH+; sus manifestaciones extrahepáticas son menos frecuentes que en la hepatitis B. En los sujetos que se inyectan drogas la prevalencia de anticuerpos frente al virus C de la hepatitis es, según la zona geográfica, alta; en nuestro entorno los presentan la mayoría de estos pacientes y suele ser positivos antes que los marcadores de hepatitis B y VIH.

La hepatitis D, o delta, clínicamente existe como una coinfección B o como una sobreinfección en un paciente portador crónico de HBsAg (antígeno de superficie del virus B de la hepatitis, también antígeno Australia) que evolucionará a una hepatitis crónica. Mientras que en la coinfección es positiva la IgM frente al core del virus B (HBcAnti-IgM) en la sobreinfección puede observarse un descenso, incluso negativización, del HBsAg y seroconversión del antigeno e (HBeAg).

Aunque la evolución de las hepatitis crónicas B y C suele ser silente, con elevación de las transaminasas, un porcentaje variable de los casos puede evolucionar a cirrosis hepática y/o carcinoma hepatocelular.

Recientemente se descrito casos de hepatitis por virus G cuyas peculiaridades de transmisión, similar a la de los virus B y C y al VIH, deben hacernos pensar que algunos casos de hepatitis no filiadas puedan deberse a este agente.

Aunque escapa a las pretensiones de está página destacar otros aspectos del diagnóstico y tratamiento de las infecciones hepáticas, por su interés debemos señalar que la hepatitis B puede prevenirse mediante la administración de la correspondiente vacuna. Por lo tanto es de gran transcendencia que todos los pacientes seropositivos que no tienen evidencia serológica de anticuerpos frente a este virus reciban las correspondientes dosis de vacuna. Títulos de anticuerpos de superficie (HBsAnti) postvacunación superiores a 10 mUI/ml se estima que son protectores.

Recomendación de vacunación frente al virus A de la hepatitis en varones homosexuales

Recientemente (septiembre 98) se ha publicado en el MMWR de los CDC de Atlanta una revisión sobre un brote de hepatitis A entre varones homosexuales (hombres que tienen sexo con hombres, MSM) y la recomendación de vacunación frente al virus A de la hepatitis. Como consecuencia de la presentación de un brote epidémico de la enfermedad en los primeros meses de 1.996 en Atlanta (presentación de 222 casos, con un aumento del 730% frente a los casos registrados durante 1.993-1.995) y a pesar de las campañas destinadas a vacunar a hombres homosexuales entre 20-49 años, los casos de hepatitis A continuaron durante los meses siguientes. A través de una encuesta entre hombres homosexuales se obtuvieron los siguientes datos: De los 210 encuestados, 138 (66%) era consciente de la existencia de un brote de hepatitis A entre homosexuales y de ellos 73 habían tenido noticia por los artículos de prensa o anuncios. De los 178 no se habían vacunado anteriormente o que no habían sufrido la enfermedad, 34 (19%) decidieron vacunarse por miedo a la enfermedad o porque se sentían en riesgo de contraer el virus; las razones más argumentadas para no recibir la vacuna era que no se la habían ofrecido, no creían estar en riesgo o pensaban que la hepatitis A no era un problema, pero de los 144 hombres que no recibieron la vacuna, 81 (56%) tenían conductas sexuales de alto riesgo y al menos 77 (54%) habían visitado a un médico en el año anterior.
Todo ello parece subrayar el problema que supone, para personas adultas que desarrollan prácticas de riesgo para una enfermedad que puede prevenirse, el acceso a vacunaciones eficaces y que algunas veces está condicionado por la ignorancia del riesgo mismo hacía la enfermedad.

Comercializada desde 1.995 se estima que una única dosis de la vacuna proporciona inmunidad efectiva frente a la infección en más del 94% de los vacunados. Las vacunas disponibles son de virus inactivados (similares a las de la poliomielitis) y la vacunación consiste en la administración de 2 dosis separadas 6-12 meses y administradas por vía intramuscular en el deltoides. No se suele acompañar de efectos adversos siendo los principales dolor en el sitio de la inoculación, malestar y dolor de cabeza. No existen contraindicaciones salvo hipersensibilidad conocida a alguna de las sustancias preservantes de las vacunas (aluminio, 2-fenoxietanol) y la inmunosupresión no es un problema al tratarse de virus inactivados.
La hepatitis A es una enfermedad infecciosa de transmisión oro-fecal. Su enmarcamiento dentro de las ETS puede ser discutible pero las prácticas sexuales que entrañan contacto anal puede transmitir el virus ya sea mediante manos sucias, objetos contaminados o practicas orogenitales. España es una zona en la que la hepatitis A tiene una endemicidad media. Algunos estudios han demostrado que cada vez esta enfermedad es más propia de adultos jóvenes que de niños, como lo habían sido en las pasadas décadas, y que un porcentaje importante de menores de 40 años no han tenido contacto con el virus y por lo tanto son susceptibles de padecer la infección. A diferencia de los cuadros presentados en niños, que son en su mayoría asintomáticos, la hepatitis A en adultos jóvenes suele presentar clínica apreciable en la mayoría de los que la sufren y en ocasiones puede requerir hospitalización y baja laboral. Aunque cura sin secuelas, en algunos casos, especialmente en mayores de 50 años y enfermos con hepatopatias subyacentes, se pueden presentar casos de hepatitis A fulminante. La existencia de una vacuna efectiva, que se puede administrar junto a la vacuna frente a la hepatitis B u otras vacunas, hace recomendable que las poblaciones de mayor riesgo se vacunen. Los homosexuales adolescentes y adultos jóvenes son candidatos a la vacunación.

© VIH y  SIDA, 1.998