VIH y SIDA

Revisión, mayo 1.997 

La diarrea puede definirse como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo. Se considera que una diarrea es crónica cuando persiste durante más de tres semanas. Afecta a todas las edades y razas étnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los países en vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso es una de las principales causas de mortalidad infantil.

Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes que desarrollan SIDA son frecuentes. Entre el 30 y el 70%, e incluso más según la zona geográfica, pueden desarrollar diarrea crónica que suele acompañarse de pérdida de peso y dolor abdominal. En muchos de los casos se identifica el agente causal (bacterias, parásitos, virus u hongos), aunque la causa no siempre tiene por que ser infecciosa.

Bacterianas

Las más frecuentes son las ocasionadas por Salmonella sp, Shigella sp y Campylobacter sp. Las infecciones por Salmonella se asocian a defectos de los linfocitos T mientras que las causadas por Shigella y Campylobacter se asocian sobre todo a defectos de los linfocitos B.

La infección por Salmonella puede manifestarse como síndrome febril aislado o como enteritis; rara vez se produce shock o metástasis sépticas. Una característica de este germen es su recurrencia, sobre todo cuando se suprime el tratamiento antibiótico. En el SIDA se estima que la incidencia de la infección por Salmonella sp es 20 veces superior a la de la población general y que, respecto a otros pacientes con salmonelosis, la bacteriemia es mucho más frecuente (hasta 25% más). Los tratamientos antirretrovíricos o el empleo del cotrimoxazol, como profilaxis de la NPC, pueden haber disminuido la incidencia de salmonelosis.

Dado que el aislamiento y la identificación de estas bacterias puede demorarse más de 24 horas, en algunas ocasiones es necesario recurrir al empleo de algún antibiótico, de forma empírica, que sea eficaz frente a Salmonella, Shigella y Campylobacter (por lo general se suelen emplear quinolonas, como norfloxacina o ciprofloxacina). La duración del tratamiento suele ser de 10-14 días que se debería continuar durante 2-3 meses si existen recurrencias.

Menos frecuentes son las enteritis por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) que puede provocar manifestaciones clínicas multiorgánicas por su diseminación y que con cierta frecuencia ocasiona fiebre, pérdida de peso y diarrea con malabsorción. La enteritis por C. difficile se asocia a la toma de antibióticos; más raras en nuestro medio son las causadas por C. trachomatis, Treponema pallidum y Neisseria gonorrhoeae, que suelen ocasionar proctitis, la mayoría de las veces en pacientes homosexuales.

Parasitarias (protozoos)

Entre las gastroenterocolitis infecciosas, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son los microrganismos que más frecuentemente ocasionan diarrea crónica en el SIDA. Se comportan como patógenos entéricos y provocan enteritis cuya clínica es, en muchos casos, grave, persistente y recurrente.

La diarrea puede manifestarse de forma aguda, crónica o intermitente y su gravedad es también variable. Se puede producir deshidratación grave, malnutrición y pérdida de peso importante. Se han descrito portadores asintomáticos, aunque la mayoría de los casos progresan a enfermedad sintomática. Con mayor frecuencia son niños y varones homosexuales los más afectados y cuando la cifra de CD4 es inferior a 100/mm3 es más frecuente la diarrea recidivante.

Con el Cryptosporidium se pueden presentan alteraciones de las vías biliares y este reservorio biliar contribuye a la cronicidad de la infección y a la difucultad para erradicar el microrganismo

La prevalencia de enteritis por I. belli no se conoce con exactitud, aunque se estima del orden del 0,3% pero es superior en países tropicales y subtropicales.

En el paciente no inmunosuprimido la diarrea por estos protozoos es diferente a la que presentan los pacientes con SIDA; por lo general es aguda, poco severa, no recurrente y evoluciona favorablemente aun sin tratamiento (autolimitada), pero en algunos casos ocasionados por I. belli, puede existrir un síndrome diarreico crónico con malabsorción.

Se han identificado microrganismos del género Cyclospora, similar al Cryptosporidium, que pueden causar diarrea tanto en pacientes con SIDA como en inmunocompetentes.

Tambien Giardia lamblia ocasiona cuadros de gastroenteritis, sobre todo en varones homosexuales en los cuales su prevalencia podría ser de hasta un 20%. Los síntomas más comunes son diarrea, dolor abdominal, náuseas y flatulencia. En ocasiones produce diarrea crónica y malabsorción.

Entamoeba histolytica también se ha descrito en pacientes con SIDA y diarrea, sobre todo en varones homosexuales. Tras un período de incubación corto, los pacientes presentan diarrea, proctocolitis y, en ocasiones, manifestaciones extraintestinales secundarias a abscesos en hígado, pleura, pericardio o cerebro.

Víricas y por hongos

El Cytomegalovirus puede ocasionar infección entérica sobre todo en varones homosexuales; la diarrea es muchas veces sanguinolenta y con frecuencia existen lesiones ulceradas en el colon.

Varones homosexuales con clínica de proctitis pueden presentar infección anorrectal por Herpes simple (tipo 2 en más del 90% de los casos). La proctitis herpética se suele presentar acompañada de dificultad urinaria, molestias del sacro, neuralgia e impotencia. Las vesículas rectales pueden ser focales o formar úlceras confluentes. Los Astrovirus y picormavirus causan a menudo diarreas persistentes.

Candida albicans produce con frecuencia infecciones digestivas, aunque su localización suele ser en los tramos superiores (orofaríngea y esófago) y raras veces provoca diarrea.

En más de la mitad de los casos de enteropatía asociada al SIDA se identifican microrganismos, siendo el más frecuente Microsporidium. Por lo general afecta en mayor proporción el intestino delgado y suele asociarse a malabsorción.
Biopsias de yeyuno han demostrado atrofia parcial vellosa, con hiperplasia de las criptas e incremento del número de linfocitos intraepiteliales.
En biopsias de colon se han comprobado inclusiones víricas intranucleares (VIH, CMV, herpes simple, etc.), infiltración celular de la lámina propia y degeneración celular.

La afectación intestinal por sarcoma de Kaposi ocurre en el 50-80% de los pacientes afectos de sarcoma de Kaposi cutáneo. A menudo es asintomático, aunque puede manifestarse con diarrea y, con menor frecuencia, colitis hemorrágica. Tambien los linfomas pueden afectar al aparato digestivo y ser la causa de diarrea.
Algunos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH pueden ocasionar trastornos gastrointestinales. Consulte la información suministrada con cada uno de los medicamentos que esté tomando para determinar si pueden ocasionarle diarrea.