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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Prevención de exposición a patógenos oportunistas

Revisión, mayo 1.999 


Profilaxis 

La profilaxis de exposición se podría definir como el conjunto de medidas que se toman para evitar que un determinado germen, o un grupo de gérmenes que comparten un mecanismo de transmisión, llegue hasta un sujeto que es susceptible a la infección que ocasiona.

La profilaxis de disposición trata de proteger a las personas mediante la inmunización activa o pasiva (vacunas o sueros) y mediante la administración de agentes antimicrobianos. 

(Si trato de no tener una diarrea por bacterias o parásitos puedo hervir el agua (profilaxis de exposición) o puedo tomar quinolonas (profilaxis de disposición) o bien puedo hacer ambas cosas.)

Puede encontrar medidas de profilaxis específicas consultando el tema correspondiente en el menú de infecciones oportunistas; en esta página se exponen medidas de orientación general. Las medidas frente a la exposición relacionada con los viajes se encuentran en otra página.

En la actualidad existe un borrador preliminar (1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus (http://www.hivatis.org) que revisa las normas de profilaxis y pautas de actuación publicadas en 1.997 en los MMWR Recommendations and Reports Vol. 46 / No. RR-12 del CDC ("Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana")

Exposición sexual 

El empleo de preservativos es eficaz para evitar la difusión de las principales enfermedades de transmisión sexual. Su uso puede prevenir las infecciones por Cytomegalovirus, Herpes simple y Papilomavirus así como de otros patógenos oportunistas que infectan más raramente al paciente VIH+. Además de evitar la transmisión del VIH a otros también evitará reinfecciones.

Se deben evitar las relaciones sexuales en las que pueda existir una exposición oral a las heces (boca-ano). Con esta medida es posible evitar la transmisión de patógenos como Cryptosporidium, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Giardia, etc.

< Más información: Cytomegalovirus, Herpes

Exposición ambiental y ocupacional 

Determinadas profesiones presentan mayor riesgo de adquirir una infección oportunista cuando se está infectado por el VIH y el sistema inmunitario presenta un nivel bajo de protección (cifra de CD4 por debajo de 200/mm3); sin embargo no existen datos concluyentes que permitan recomendar el abandono de un determinado trabajo.

En general el personal que trabaja en instituciones sanitarias, prisiones, asilos, instituciones de deficientes, etc. pueden estar expuestos a la tuberculosis. Del mismo modo gente que trabaja cuidando niños puede tener aumentado el riesgo de padecer infecciones por Cytomegalovirus, Giardia, etc. Las profesiones que suponen contacto con animales pueden tener más riesgo de infecciones por Toxoplasma, Salmonella, Cryptoporidium, etc. Igualmente profesiones que intervienen en obras que suponen mover tierras, levantamiento de polvo, etc. pueden presentar riesgo de infecciones por Legionella, Histoplasma, etc.

Animales de compañía 

Aunque se puede recomendar de un modo general que sería preferible para el paciente con infección por VIH que evitase el contacto con animales por el riesgo de desarrollar alguna infección oportunista, debería valorarse el apoyo emocional que algunas veces suponen y tomarse cualquier decisión de un modo individualizado. Lo que siempre es recomendable es que los animales están bajo control veterinario y sometidos a las vacunaciones y cuidados que estos profesionales aconsejen.

Se debe ser especialmente cauto cuando los animales presentan diarrea y todas las manipulaciones a las que se los sometan deberían realizarse con la precaución de realizar un buen lavado de manos tras el contacto, especialmente antes de las comidas. (Los pacientes propietarios de animales de compañía que sufran diarrea deben buscar cuidado veterinario, y debería obtenerse una muestra fecal del animal para analizar la presencia de Criptosporidium, Salnonella, y Campylobacter). En el manejo de las excretas de los animales se debería usar guantes y de preferencia realizarlas personas libres de infección VIH. Se debe evitar que los animales entren en contacto, especialmente mediante lamido, con heridas o soluciones de continuidad de la piel. Se debe evitar que los animales obtengan su alimentación mediante la caza, de basuras, alimentos crudos, desechos, vísceras, etc. Es importante evitar los arañazos y las pequeñas mordeduras. Las principales infecciones a las que se expone teniendo animales son la Toxoplasmosis, Salmonelosis, infecciones por Bartonella, Campilobacteriosis, Cryptococosis y Micobacteriosis.

Se debe ser especialmente cuidadoso con los gatos por el alto riesgo de transmisión de Toxoplasmosis que suponen. Asimismo, las personas seropositivas deben evitar el contacto con reptiles (serpientes, lagartos, tortugas, ..) debido al alto riesgo de salmonelosis

< Más información: Toxoplasmosis, Cryptococosis >

Agua y alimentos 

Se debe evitar el consumo de agua no potable. No es aconsejable beber agua de ríos o de lagos y se debe ser cauto al nadar o practicar actividades en ellos ya que existe peligro de enfermar por Cryptosporidium. En general se debe evitar el consumo de verduras frescas y en todo caso deben ser lavadas muy bien previamente. Las carnes no se deben tomar crudas y de preferencia se consumirán muy hechas. Se deben evitar leche no pasteurizada y los derivados lácteos que puedan provenir de ella. El consumo de huevos, marisco crudo, salsas, etc. puede ocasionar la adquisición de patógenos entéricos. Se debe ser cauto al comer fiambres, embutidos.

A pesar de que la incidencia de listeriosis es reducida, se trata de una enfermedad seria que ocurre con una frecuencia muy alta en pacientes seropositivos severamente inmunodeprimidos: dichos pacientes deben evitar comer quesos blandos, pues algunos estudios han demostrado una asociación entre el consumo de estos productos y la incidencia de listeriosis. Dichos estudios también han documentado una correlación entre comidas preparadas ("hot dogs", comidas preparadas frías) y la listeriosis, por lo que los pacientes que deseen minimizar los riesgos deberían recalentar a altas temperaturas este tipo de comidas.

Asimismo deberá evitarse la contaminación cruzada de la comida (por ejemplo, la comida no cocinada no debe entrar en contacto con otro alimentos; y las manos, cuchillos, tablas de cortar y otros utensilios deben ser concienzudamente lavados antes de entrar en contacto con alimentos).

Estas medidas se deben de extremar cuando se viaja a zonas donde las enfermedades transmitidas por vía hídrica o por los alimentos son frecuentes.

< Más información: Cryptosporidium, Precauciones en los viajes >

La profilaxis de las infecciones oportunistas con la terapia antirretroviral sumamente activa (HAART)

Desde la introducción de la terapia triple de combinación (2 NRTI + 1 IP) numerosos informes han avalado el descenso de la mortalidad asociada a la infección VIH, el descenso de los ingresos hospitalarios, la mejora de la supervivencia y de la calidad de vida así como una disminución de la presentación de infecciones oportunistas (IO) muchas de las cuales se incluyen entre las situaciones clínicas diagnósticas de SIDA.
Ejemplo de ello son, en nuestro país el descenso de los casos declarados de SIDA durante 1.997; el descenso entre un 40-50% de la mortalidad por SIDA en algunas ciudades de EEUU; el descenso en los últimos años de un 71% de los casos de neumonía por Pneumocystis registrados en la Universidad de California o de un 94% de retinitis por CMV en el Hospital General de San Francisco con respecto a los casos que tenían en 1.994. En la V Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CRIO) en un estudio MACS se comparan tres períodos de tiempo: 1990-1993 (monoterapia), 1993-1995.5 (combinación de NRTI) y 1995.5-1997 (combinación NRTI e IP - HAART-) en una cohorte de 531 hombres homosexuales que seroconvirtieron a partir de 1984. Destacan que los tiempos medios estimados a la muerte para individuos eran 11,2, 11,4, y 13,3 años respectivamente para los tres periodos de tiempo y que las proporciones proyectadas para seguir 20 años vivo desde la seroconversión eran del 13%, 13,7%, y 21,2% respectivamente para cada uno de los grupos; por ello se concluye que la terapia de combinación que incluye IP ha extendido significativamente el tiempo de progresión a SIDA y de supervivencia a la muerte.
Aunque no se ha podido conocer a ciencia cierta cuáles son sus verdaderas causas, muchos autores creen que estas mejoras sustanciales se deben a la introducción de los inhibidores de la proteasa y, posiblemente, a la mejora de la profilaxis de las IO o al acceso más precoz a los tratamientos antirretrovirales.

En este contexto se ha visto que algunas IO que antes no tenían un tratamiento específico o que respondían mal a los tratamientos disponibles, como la criptosporidiasis o la leucoencefalopatía multifocal progresiva, pueden responder a un tratamiento antirretroviral potente sin necesidad de ningún otro antimicrobiano adicional. Del mismo modo, la mejora del sistema inmunitario del paciente, reflejado por el aumento de linfocitos CD4+, es un hecho constante, en mayor o menor medida, entre los que reciben la triple combinación y logran reducir su carga viral (CV) VIH-1 a niveles no detectables por las técnicas actuales. Esta restauración del sistema inmunitario posiblemente explique algunos casos que se han descrito como la no evolución de lesiones en la retinitis por CMV o como la localización ganglionar con granulomas de infecciones por MAI.
Es conocido por todos que la profilaxis secundaria de algunas de las IO más frecuentes se debe de mantener indefinidamente; este hecho condiciona la calidad de vida de los pacientes y algunas veces se asocia a efectos indeseables de menor o mayor gravedad.
Junto a otros, estos datos pueden sugerir que la profilaxis de las IO puede ya no ser necesaria en los pacientes que toman HAART, tienen controlada su CV y sus recuentos de CD4 han mejorado.
Sin embargo, datos recientemente publicados en AIDS (12:29–33) en una cohorte de 2.081 pacientes del Johns Hopkins seguidos durante 30 meses concluyen que la mayoría de las enfermedades oportunistas aumentan el riesgo de muerte independientemente del recuento de linfocitos CD4, lo que podría apoyar la hipótesis de que estas enfermedades refuerzan los mecanismos patogénicos del VIH y subrayan la importancia que tiene su profilaxis en la supervivencia de los pacientes.

Las recomendaciones más recientes sobre profilaxis de las IO mantienen un tono conservador y siguen recomendando la profilaxis tomando como punto de referencia el recuento de linfocitos CD4 a la vez que aconsejan no interrumpirla a pesar de la supresión de la replicación viral y el aumento de los CD4. Una justificación a esta aproximación se fundamenta en los hallazgos de la naturaleza de la reconstitución del sistema inmunitario. Aunque basados casi todos los estudios en un pequeño número de pacientes se ha demostrado que la infección VIH produce principalmente una deplección de los linfocitos T CD4 'naive' y que tras el tratamiento con IP este tipo de células solo aumenta si estaban presentes antes de iniciar la terapia por lo que puede permanecer el riesgo frente patógenos oportunistas si el deterioro del sistema inmune previo es tan importante que el paciente ha perdido la inmunidad que pudiera tener ante ellos. Sin embargo no está claro si el estudio más tardío del sistema inmunitario puede reflejar otros cambios; así en la V CRIO un estudio sugiere que la restauración del sistema inmune que sigue al HAART (en concreto AZT + 3TC + Ritonavir) puede ser lento, comparable con la recuperación que existe después del transplante de médula ósea. En 90% de los 33 pacientes en tratamiento los niveles de carga viral se volvieron indetectables; los linfocitos T CD4+ y CD8+ aumentaron significativamente en las primeras 3 semanas y se acompañaron de una mejora funcional in vitro. La repoblación de los linfocitos T CD4+ y CD8+ memoria mostraron un modelo bifásico con un aumento inmediato y fuerte en las 3 primeras semanas pero sin un aumento posterior extenso.
En este orden de conocimientos se piensa actualmente que la recuperación completa del sistema inmunitario puede no ser posible, dependiendo del grado de daño anterior, pero si podría ser suficiente para proteger contra la mayoría de las IO. En este sentido se ha visto que el repertorio de células CD4 en las fases iniciales de la infección VIH son comparables a los de los sujetos seronegativos y que la triple terapia antirretroviral puede influir en que los cambios que acontecen en el repertorio de CD4 sean escasos en los primeros meses de tratamiento si éste es eficaz.
De este modo la profilaxis de las IO puede seguir siendo necesaria para los pacientes que no tienen una respuesta virológica mantenida, pero puede ser posible interrumpirla en pacientes que tienen bajo control su CV y han experimentado un aumento de sus linfocitos CD4+. Posiblemente sean necesarios estudios más amplios, y a más largo plazo, antes de poder generalizar la afirmación de que la profilaxis de las IO puede no ser necesaria en pacientes que reciben un HAART eficaz.
En las páginas específicas de las infecciones más habituales en el paciente seropositivo puede encontrar algunas recomendaciones sobre la interrupción de la profilaxis en aquellos procesos en los que existen una documentación que la respalda.

© VIH y  SIDA, 1.996 - 1.999