Infección por Cryptosporidium

VIH y SIDA

VIH y SIDA	.	Infección por Cryptosporidium A la memoria de Norberta García	Revisión, junio 1.999

El Cryptosporidium

El Cryptosporidium es un parásito; desde su descripción a principios del presente siglo sólo en los últimos años, dentro del contexto de la epidemia del SIDA, se ha reconocido su importancia como causa de enfermedad en humanos; hasta 1995 fue considerado un comensal y en 1976 se comunicó la criptosporidiasis humana como causa grave de enteritis.

Aunque el número de especies y cepas de este protozoo no se conoce con exactitud se consideran, basándose en el tamaño de los ooquistes, dos especies que afectan a los mamíferos: C. parvum y C. muris; el primero se cree que es el que causa enfermedad diarreica en los humanos. Como característica tintorial sus ooquistes tienen propiedades de ácido-alcohol resistencia.

Situación en España

La criptosporidiosis como enfermedad indicativa de SIDA presentó una frecuencia del 1,7% del total de los 4208 casos de SIDA declarados de enero a septiembre de 1998.

Aspectos epidemiológicos

El Cryptosporidium se desarrolla por completo en el interior de un solo huésped. La infección se inicia por ingestión, tal vez también por inhalación, de ooquistes que completan su ciclo vital en el interior del organismo que han infectado.

El Cryptosporidium puede transmitirse de humanos a humanos, de humanos a animales y de animales a humanos. Además de la contaminación fecal del medio ambiente puede producirse la diseminación a través del agua, de los alimentos e incluso del aire, a través de las manos o de los objetos contaminados.

La diseminación interpersonal es más fácil entre los niños asistentes a guarderías, entre los contactos intrafamiliares del caso índice y entre pacientes hospitalizados y el personal sanitario.

Su prevalencia es variable según la zona geográfica considerada. Estudios en EEUU han demostrado su presencia hasta en el 1% de los adultos con diarrea y, mediante pruebas serológicas, entre el 15-30% de la población. Aunque su incidencia se desconoce en pacientes con SIDA se estima que entre el 5-10% de ellos presentan criptosporidiasis cada año.

El agua se ha implicado en brotes de criptosporidiasis en los viajeros. La cloración del agua, que habitualmente elimina bacterias y virus, no destruye los quistes de Cryptosporidium que también son resistentes a otros desinfectantes; el calor superior a los 65 grados o el tratamiento prolongado con lejía (más de 18 horas) pueden ser efectivos para destruir la viabilidad de los ooquistes. A pesar del pequeño tamaño de los quistes (4-6 micras) la filtración del agua, con el tamaño de poro conveniente, puede ser efectiva para eliminarlos. La potabilidad del agua no garantiza que esté completamente libre de quistes de Cryptosporidium.

La vía oro-fecal, por contacto con heces de animales o humanos, la ingesta de agua potable contaminada y la transmisión sexual (contacto orogenital) parecen ser los mecanismos fundamentales de transmisión de esta parasitosis en humanos.

Manifestaciones clínicas

La criptosporidiasis se caracteriza por una intensa diarrea acuosa, dolor abdominal (calambres y retortijones), pérdida de peso, anorexia, flatulencia y malestar general. Pueden presentarse fiebre, dolores musculares, náuseas y vómitos. Muchas veces la diarrea y el dolor aparecen cada vez que se ingieren alimentos.

Su período de incubación se estima que es de 2 a 14 días. La gravedad y duración de la enfermedad es variable en el paciente inmunodeprimido. En el paciente inmunocompetente se autolimita en 1 o 2 semanas.

Se puede experimentar un volumen diarréico elevado (1-25 litros/día), pérdida de peso superior al 10% del peso corporal y dolor abdominal intenso que puede durar meses.

En algunos casos se han descrito cuadros de colecistitis.

Profilaxis y tratamiento

La prevención de la criptosporidiasis supone la vigilancia de los mecanismos a través de los cuales puede transmitirse. El borrador de mayo de 1999 sobre Recomendaciones para la Prevención de Infecciones Oportunistas en las Personas Infectadas con el VIH ofrece las siguientes recomendaciones específicas:

Las personas seropositivas deben ser informadas y aconsejadas sobre las distintas vías de transmisión del criptosporidium (incluyendo el contacto directo con adultos y niños, con animales infectados, la ingestión de agua y de comida contaminada, y el contacto con agua contaminada durante la realización de actividades lúdico deportivas).
Las personas seropositivas deben evitar el contacto con heces humanas y animales. En caso de haberse producido contacto (por ejemplo, al cambiar pañales), deberán lavarse las manos. También deberán lavarse las manos tras contactar con animales de compañía, tras realizar trabajos de jardinería o en general contactar con la tierra. Asimismo deberán evitar las relacionse sexuales que puedan resultar en exposición oral a las heces (por ejemplo, los contactos ano-orales).
Los animales de compañía recién nacidos y muy jóvenes pueden transmitir la infección de criptosporidium, sin que ello implique que deba recomendarse el que las personas seropositivas tengan que apartarse de animales sanos. En general, sin embargo, deberán evitarse los animales con diarrea, los perros y gatos de menos de 6 meses de edad (a menos que un veterinario examine sus heces para detectar la presencia de criptosporidium), ni deberán adoptarse animales abandonados.
Las personas seropositivas deben evitar la exposición a corderos y ovejas, o a los lugares donde éstos sean criados.
Las personas seropositivas no deben beber agua directamente de ríos o lagos.
La infección puede resultar también de tragar agua durante actividades lúdico-deportivas. Por ello, los pacientes deben saber que muchos lagos, ríos, playas de agua salada, piscinas, parques acuáticos y fuentes ornamentales pueden estar contaminados por desechos humanos o animales que contengan criptosporidium. Los pacientes deberán evitar nadar en aguas contaminadas y tragar agua mientras juegan o nadan en aguas recreativas.
Se han detectado brotes de criptosporidiosis ligados a la ingestión de agua del grifo. La ebullición del agua durante 1 minuto elimina el riesgo, al igual que el uso de filtros de agua de al menos una micra y la ingestión de agua envasada. (NB. De hecho, el agua potable de los EEUU debe ser de las mejores del mundo - Milwaukee: 300000 casos en 1993 - pues el borrador no llega a recomendar estas medidas de precaución pese a mencionarlas; algunos Estados individuales, sin embargo, han recomendado a los pacientes que utilicen agua hervida, envasada o filtrada para su consumo)
Del mismo modo, los pacientes deberán tener en cuenta que el hielo fabricado a partir de agua del grifo contaminada también puede ser fuente de la infección.
Se cree que la mayoría de brotes de criptosporidiosis con origen en la comida están causados por personas infectadas al entrar en contacto con alimentos no contaminados. Por ello, no pueden definirse unas recomendaciones especiales para evitar la exposición a alimentos contaminados. Sin embargo, cabe señalar que en las ostras los ooquistes de criptosporidium pueden sobrevivir durante más de 2 meses, por lo que las personas seropositivas deberían evitar la ingestión de ostras crudas. Los pacientes infectados por criptosporidium no deben trabajar en actividades que impliquen el manejo de alimentos, especialmente cuando dichos alimentos vayan a comerse crudos.
En los hospitales, las precauciones estándar (utilización dd guantes, y lavarse las manos tras quitarse los guantes) deberían ser suficientes para prevenir la transmisión de la criptosporidiosis de un paciente infectado por criptosporidium a una persona infectada por el VIH. Sin embargo, y debido a la posibilidad de transmisión por fómites, algunos especialistas recomiendan que las personas infectadas con el VIH, y especialmente las más inmunodeprimidas, no compartan una misma habitación con pacientes afectados de criptosporidiosis

Por otro lado, no existe en la actualidad ningún fármaco que se pueda recomendar para la profilaxis primaria o secundaria de esta infección (no existen medicamentos efectivos para prevenir la criptosporidiasis). En un estudio clínico el tratamiento con rifabutina o claritromicina como profilaxis anti-MAC pareció asociarse un riesgo reducido de criptosporidiasis, pero los datos son insuficientes para elaborar una recomendación sobre su utilización.

Del mismo modo, no pueden indicarse prácticas de preparación de nutrición infantil que sirvieran para prevenir la criptosporidiosis: sin embargo, deberán tenerse en cuenta las mismas recomendaciones que para los adultos (ebullición del agua) al preparar alimentos infantiles.

Tratamiento

No se conoce un tratamiento antimicrobiano efectivo para curar la infección por Cryptosporidium.
El tratamiento de la infección es fundamentalmente sintomático mediante agentes antidiarreicos y suplementos tradicionales (éstos últimos en los casos más severos, incluyendo de ser necesario la hiperalimentación por vía parenteral) y se orienta a prevenir los efectos de la diarrea buscando una correcta hidratación y alimentación del paciente (el empleo de agentes antidiarréicos inespecíficos puede ser efectivo de un modo limitado).

Se puede recomendar también un régimen de paromomicina (500 mg por vía oral c6h con comida) durante 14-28 días, y luego 500 mg orales 2 veces al día. Asimismo se ha estudiado el tratamiento con paromomicina 1g dos veces al día + azitromicina 600 mg c6h. Cabe señalar que los estudios realizados de tratamientos que incluyen la paromomicina sólo han podido demostrar mejoras modestas, pero no la cura de la criptosporidiosis.

Otro régimen que hasta ahora ha obtenido resultadores alentadores y puede recomendarse consiste en nitazoxanida, 1000 mg al día. Regímenes alternativos incluyen tratamientos con octreotide, azitromicina, claritromicina o atovacuona. El calostrum bovino hiperinmune se está estudiando para probar si puede aumentar la producción de inmunoglobulinas naturales en el cuerpo que combatan la criptosporidiosis.

Por otro lado, cabe señalar que se han utilizado derivados opiáceos frente al dolor y la diarrea, y que los pacientes con criptosporidiosis deben evitar las comidas con mucha grasa ya que son difíciles de digerir y pueden aumentar la diarrea. Las comidas con lactosa (productos lácteos como quesos, leche, helados, etc.), producen efectos similares a los antes mencionados.

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".