VIH y SIDA

Última revisión, octubre 1.997 

Es el nombre que reciben los procedimientos empleados para medir de un modo aproximado la cantidad del VIH-1 circulante que se encuentra en el plasma o la cuantificación del RNA vírico existente en una muestra (usualmente plasma). Para ello se emplean técnicas de biología molecular, o diagnóstico genético, que tienen su fundamento y origen en la llamada PCR o 'reacción en cadena de la polimerasa' (Polymerase Chain Reaction), desarrollada a mediados de la pasada década, que permite detectar fragmentos del genoma del VIH-1 u otros microorganismos. Las técnicas de carga viral en plasma son más sensibles que el cultivo viral y la detección de antígeno p24. No debería perderse de vista a lo largo de esta página que la carga viral es un marcador de la actividad del VIH-1 mientras que las cifras de CD4 miden la competencia del sistema inmune del individuo, son útiles para determinar la etapa de la infección en la que se encuentra el paciente y son un marcador de cuándo debe instaurarse profilaxis frente algunas infecciones oportunistas. También debe tenerse en cuenta que el VIH-1 circulante en sangre está por debajo del 2% del total existente en todo el cuerpo; el resto está en los tejidos linfáticos y otros tejidos. Aunque se estima que la carga viral del plasma es un buen reflejo de lo que ocurre en el sistema linfático no se conoce que ocurre con otros tejidos, por ejemplo el cerebral, a los que no llegan bien los antirretrovirales.

En la actualidad al menos tres pruebas comercializadas pueden utilizarse para medir la carga viral de VIH:

• Amplicor HIV-1 (Roche).
• bDNA HIV-1 (Chiron).
• NASBA HIV-1 (Organon Teknika).

En general los tres ensayos son reproducibles y similares, pero se debe tener en cuenta que las cifras obtenidas por cada uno de ellos no son estrictamente comparables con las de los otros.

NB: Los nombres comerciales citados son propiedad de sus respectivas marcas comerciales. Las cifras de carga viral que se citan en la mayoría de las referencias no siempre citan el ensayo con el que se obtuvieron, por lo que sólo son orientativas para establecer un acercamiento al problema. Sólo el primero de ellos ha sido aprobado (hasta la actualidad, octubre 96) por la FDA para unos fines concretos que se exponen más tarde. [ En enero de 1.997 se ha autorizado su uso en España por Majadahonda - Carlos III ; también se ha aprobado NASBA, abril 1997, y más recientemente bDNA.]

Más información sobre las técnicas

Las técnicas de cuantificación del RNA del VIH-1 en plasma no son nuevas y varias de ellas están comercializadas en nuestro país desde hace tiempo; su importancia se encuentra resaltada en la actualidad por los hechos que se exponen a continuación.

• Durante los meses de mayo y junio de 1996 los estudios de John W. Mellors de la Universidad de Pittsburgh permiten conocer que los niveles de VIH-1 medidos por carga viral pueden predecir el progreso de infección VIH, la FDA de EEUU aprueba un primer ensayo para determinar la carga viral (Molecular Systems Amplicor HIV-1 Monitor Test o RT-PCR de Roche) con fines pronósticos de la evolución de la infección VIH-SIDA y se publican (Nature Medicine) y establecen unas primeras normas para monitorizar la carga viral en la practica clínica.
• Durante el mes de julio la XI Conferencia Internacional del SIDA en Vancouver permite confirmar el importante avance que, en el tratamiento de la infección, supone el empleo, combinado con otros antirretrovirales, de los inhibidores de la proteasa y la mayoría de los estudios inciden en que un porcentaje importante de los pacientes han registrado descensos de 'su carga viral basal' hasta niveles no detectables por las técnicas actuales, cuya sensibilidad media está próxima a las 500 copias/ml., lo que parece apoyar su empleo como 'marcador' para el control de los tratamientos con antirretrovirales (monitorizar el tratamiento).

Aunque nadie duda de la importancia que tiene este 'marcador' se debe tener presente que aún no existen trabajos realizados a largo plazo que permitan confirmar las primeras aproximaciones sobre las que se puede basar su uso actual:

• Predecir la progresión clínica de la infección VIH-SIDA
• Monitorizar el tratamiento con antirretrovirales:
  • Cuándo se debe iniciar el tratamiento.
  • Cuándo están siendo eficaces los antirretrovirales.
  • Cuándo están fracasando (resistencias) y se deben cambiar.
• Estimar el riesgo de transmisión, especialmente la materno-fetal.

Además se precisan más estudios que permitan conocer cómo pueden influir en la medida las variaciones individuales de cada paciente y de cada técnica, cómo se pueden extrapolar las cifras de cada técnica para hacerlas comparables, cuáles son las condiciones idóneas de obtención y procesamiento de las muestras, cuáles deben ser los valores esperados para verificar la bondad de los tratamientos o su fracaso, cuál es la frecuencia idónea de determinación, etc.

NB: Los datos que sobre 'carga viral' se exponen están basados en recomendaciones iniciales de grupos de expertos de EEUU; su contenido puede revisarse en cualquier momento en función de nuevos estudios, del desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico o de nuevos antirretrovirales; sólo son orientativos y deben valorarse a la luz de la experiencia global del grupo de profesionales que atienden al paciente, por lo que pueden existir variaciones de un Centro a otro.

• La carga viral de VIH se considera que es una medida mejor que el recuento de CD4 para predecir el curso de la infección VIH-SIDA.
• El descenso de la carga viral VIH tras el tratamiento con antirretrovirales se considera que es un mejor marcador para valorar el beneficio de la terapia que el aumento de los CD4.
• La importancia clínica de cambios en la medida de la carga viral no está perfectamente establecida. No hay estudios a largo plazo y las conclusiones de la mayoría de los datos son preliminares.
  En contraposición al FDA la IAS (Sociedad Internacional de SIDA) considera que si existen suficientes evidencias clínicas y no limita las recomendaciones sólo a un ensayo sino que considera válidos los tres y los considera equivalentes en cuanto al recuento.
• En el estudio ACTG 116A y 116B/117 más de la mitad de los pacientes con cargas vírales por encima de las 250.000 copias/ml. presentaban una progresión rápida de la enfermedad en menos de 5 años; en contraposición, los pacientes con menos de 11.000 copias/ml. no presentaban progresión en ese tiempo al menos que sus cifras de CD4 fuesen bajas (necesidad de estimar conjuntamente carga viral y cifra de CD4).
  En otro estudio con seguimiento de 1700 pacientes durante al menos 60 semanas se ha visto que sólo el 1% de los pacientes con menos de 20.000 copias/ml experimentaron progresión de la enfermedad; en contraposición en 24% de los pacientes con más de 200.000 copias/ml se objetivó progresión en las 60 semanas de seguimiento. Además el descenso de la carga viral se vinculó con una mejora del estado de salud del paciente.

• Mientras no existan más datos disponibles se aconseja utilizar siempre el mismo ensayo para medir la carga viral VIH-1 (cualquiera de los tres citados; se utilizará el mismo que se emplee para medir la carga viral basal).
  (Esta recomendación sería mucho más razonable si los organismos encargados de aprobar su comercialización hubiesen sido capaces de atender con la misma rapidez la solicitud de registro de todas las marcas disponibles.)
  Existe variabilidad biológica en la medida de la carga viral asociada a cada individuo; de este modo se admite que un aumento de hasta 3 veces (o hasta 0.5 log) de la carga inicial puede deberse a la variabilidad biológica individual y se debe ser cauto a la hora de valorarlo; si el aumento persiste a través del tiempo posiblemente esté reflejando un verdadero cambio de la carga viral.
  
• Los ensayos no deben realizarse hasta al menos un mes después de haber sido vacunado, de padecer una infección oportunista o un proceso infeccioso agudo. Las vacunas contra la gripe, la hepatitis, el tétanos, etc. provocan un aumento de la carga viral al igual que los procesos infecciosos agudos.
  Posiblemente un valor más alto del esperado en una medición, tras alguno de los episodios comentados, debe ser interpretado con prudencia y sería aconsejable repetirlo un poco después, por ejemplo al mes siguiente. Cualquier decisión clínica importante debería apoyarse por lo menos en dos mediciones.

Inicio del tratamiento:
Cuando la carga viral está por encima de 5.000-10.000 copias/ml no existe un consenso claro de sí se debe iniciar el tratamiento . Valores por encima de 25.000 copias/ml. se asocian con tasas más altas de progresión de la enfermedad por lo que el grupo de expertos recomienda el inicio de tratamiento.

¿ Qué descenso del ARN vírico se debe esperar tras el inicio del tratamiento ?
Para el grupo de expertos se debe buscar la ausencia de detección del ARN (según la sensibilidad del ensayo, por lo general por debajo de 500 copias/ml.). Se puede pensar que los grupos con menor progresión clínica tienen valores por debajo de 5.000-10.000 copias/ml. por lo que un nivel razonable podría estar por debajo de estos valores.

¿ Qué disminución mínima de ARN es indicadora de actividad antiviral del tratamiento ?
El grupo de expertos considera que cifras mantenidas de descenso de carga víral de 0.5 log o descensos mayores de 3 veces de los básales.

¿ Cuándo el nivel de ARN sugiere fallo del tratamiento ?
Cuando la carga viral vuelve a los niveles anteriores al inicio del tratamiento o a 0.3 a 0.5 log de los valores pre-tratamiento estimados en al menos dos mediciones.

¿ Cuándo se debe medir la carga viral ?
El grupo de expertos aconseja realizar 2 mediciones iniciales separadas 2-4 semanas para poder valorar la variabilidad. Tras el inicio del tratamiento se puede valorar al mes; posteriormente se valorará cada 3-4-6 meses junto a las cifras de CD4. Situaciones especiales pueden aconsejar demorar o acelerar el tiempo entre determinaciones.

Vea también:

• INDICACIONES DEL TRATAMIENTO EN FUNCION DE LA CARGA VIRICA, de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA.
• Las recomendaciones actualizadas en el verano del 97.
• Las técnicas de la carga viral.

Parece razonable pensar que lo verdaderamente nuevo tras Vancouver no es la cuantificación del RNA vírico sino el tratamiento con los inhibidores de la proteasa.
Estos constituyen el grupo de fármacos más potente que en la actualidad se dispone para combatir la infección VIH-SIDA.
Utilizar la carga viral cuando los resultados que se obtienen no ofrecen todavía una precisa orientación para contestar a todos los interrogantes planteados supone al menos un peligro que se debe tener muy presente: Los aumentos de la carga viral VIH-1 se deben valorar con mucha precaución cuando lleven implícito la toma de decisiones terapéuticas que supongan un cambio de tratamiento; decisiones precipitadas pueden conducir a la aparición de resistencias, de resistencias cruzadas y al rápido agotamiento del corto arsenal de antirretrovirales existentes en la actualidad.

Todos los estudios que sirven de base para establecer las recomendaciones iniciales que rigen en la actualidad sólo han podido evaluar lo que está aconteciendo en un corto espacio de tiempo y no necesariamente implican que los datos que se obtengan con estudios a más largo plazo respalden las recomendaciones iniciales