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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Infecciones por Candida en el SIDA

Revisión, junio 1.999 

Candida especies

Las especies de Candida son hongos unicelulares o levaduras. Aunque su poder patógeno es conocido desde la época de Hipócrates, su interés creciente comienza a partir de 1940 con la introducción de la antibioticoterapia.

El principal representante del grupo es la Candida albicans (CA) aunque otras muchas especies son fuente bien documentada de infecciones, especialmente en los pacientes inmunodeficientes.

CA es una levadura que crece bien en los medios de cultivo ordinarios y se tiñe por tinción de Gram como un organismo grampositivo. En los tejidos se encuentran como células aisladas o formando pseudohifas. 

Situación en España

La candidiasis esofágica fue, desde enero a septiembre de 1998, la cuarta enfermedad indicativa de SIDA en cuanto a frecuencia de notificación con un 13,5% del total de los 4208 casos de SIDA en adultos declarados durante dicho periodo.

Aspectos epidemiológicos 

Las Candida son organismos ubicuos, ampliamente extendidos en la naturaleza. Se han aislado del suelo, del ser humano y otros animales, de objetos inanimados, de alimentos y de ambientes hospitalarios.

La principal fuente de infección en los humanos es la vía endógena; la CA es comensal de la piel, del tubo digestivo, de las vías respiratorias superiores y del tracto genital femenino; la piel y las mucosas intactas son la primera barrera defensiva frente a su infección.

También es posible la transmisión interhumana y a partir de ambientes hospitalarios (infecciones nosocomiales).

La importancia del sistema inmunitario, en especial los linfocitos, condiciona en gran parte las infecciones oportunistas que ocasionan este grupo de hongos.

Manifestaciones clínicas 

Las especies de Candida pueden ocasionar cualquier tipo de patología en el paciente VIH+, si bien con fines didácticos se suelen establecer dos grandes grupos de infecciones: las de las mucosas y las de los órganos profundos.

Infecciones de las mucosas: Incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

Infecciones de órganos profundos: Incluye la candidiasis del sistema nervioso central (SNC), la cardíaca, la urinaria, la respiratoria, la osteoarticular, la ocular, la candidiasis diseminada ... La afectación del SNC por CA se suele producir en el contexto de una candidiasis diseminada: puede existir afectación del parénquima cerebral y de las meninges. Las lesiones suelen ser microabscesos y la sintomatología es variable pudiendo manifestarse inicialmente como un coma. En el corazón CA puede causar endocarditis, miocarditis y pericarditis. Por lo general la candidiasis diseminada y su repercusión sobre otros órganos es infrecuente en los pacientes VIH+.

Muguet Muguet o aftas bucales

La infección de la cavidad bucal por CA es frecuente. El muguet es el término que se aplica a la aparición de placas blanquecinas, a modo de leche cuajada, que se observan en la lengua y otras partes de la boca y que pueden desprenderse con raspado dejando un lecho sangrante. Puede ser asintomático pero es usual la deglución dolorosa, la alteración del sabor de los alimentos y, como consecuencia, la inapetencia y malnutrición.

Esofagitis

Aunque no siempre es así, la invasión por CA del esófago se considera como la extensión de una candidiasis oral. En las paredes del esófago se forman pseudomembranas similares a las del muguet. Las lesiones producen desnervación del esófago por lo que en algunos casos pueden ser asintomáticas. Se suele presentar dificultad para la deglución, dolor retroesternal, náuseas, vómitos; puede ocasionarse hemorragias por ulceración y perforaciones.

Vaginitis

La infección por CA es causa frecuente de vaginitis en mujeres, sean o no inmunodeficientes. Suele existir un flujo vaginal abundante y sobre todo predomina el picor; la vagina y los labios presentan eritema que se puede extender al periné.

Profilaxis y tratamiento 

Profilaxis

Prevención de la exposición

Dado que la principal fuente de infección por CA es el propio paciente ya que es un hongo común en la superficies mucosas y la piel no existen medidas eficaces capaces de disminuir la exposición a este hongo.

Prevención de la enfermedad

Aunque existen datos que indican que la profilaxis primaria con algunos antifúngicos como el fluconazol puede ser útil en la reducción del riesgo de sufrir candidiasis mucocutáneas (orofarínfea, esofágica, vaginal y también de la cryptococcosis) en los pacientes VIH+ con marcado deterioro de su inmunidad, no se aconseja su utilización rutinaria porque la candidiasis puede controlarse con el tratamiento adecuado, tiene baja mortalidad y la administración de antifúngicos puede favorecer la aparición de cepas resistentes.

Prevención de la recurrencia

Existen discrepancias sobre si se debe utilizar profilaxis secundaria para evitar las recurrencias de las candidiasis que afectan a las mucosas (orofaríngea y vaginal) por motivos similares a los que se aportan para no realizar la profilaxis primaria.
Sin embargo cuando las repetición del proceso da lugar a episodios frecuentes o severos se puede considerar la administración de un derivado azólico como el fluconazol oral o una solución de itraconazol.
Para cada paciente se deben valorar las condiciones particulares que inciden: frecuencia y gravedad de las recurrencias, infecciones por otros hongos, deterioro de la calidad de vida, severidad de la candidiasis, interacciones con otros fármacos, toxicidad, posibilidad de desarrollar resistencias, etc. El uso prolongado de azoles con absorción sistémica aumenta el riesgo de desarrollo de resistencias a estos medicamentos, especialmente en pacientes que recuentos de linfocitos CD4 por debajo de 100 células/ul

Los adultos o adolescentes que tienen una historia documentada de candidiasis esofágica severa, especialmente de múltiples episodios, se deben considerar candidatos para el tratamiento supresor crónico con fluconazol a dosis de 100-200 mg/día.

La profilaxis puede realizarse con diferentes pautas: nistatina y miconazol pueden usarse tópicamente de por vida de forma discontinua (no son útiles para la esofagitis); alternativas son el fluconazol a 200 mg/día o itraconazol a 200-400 mg/día de forma continua o intermitente. La anfotericina B se reserva para los casos de esofagitis o los que no respondan a los tratamientos anteriores. Por lo general se prefieren pautas cortas e intermitentes para retrasar la aparición de resistencias.

Situaciones especiales

Niños
La profilaxis primaria de la candidiasis en niños seropositivos no está indicada. La terapia supresora crónica con azoles sistémicos se debe considerar en niños con candidiasis mucocutánea severas y recurrente, especialmente para los que tienen candidiasis esofágica.

Embarazo
Se tiene experiencia limitada con el uso de antifúngicos en el embarazo. El itraconazol es embriotóxico y teratogénico. Con el empleo de fluconazol se han informado casos de malformaciones fetales, especialmente esqueléticas. Se piensa que efectos similares pueden presentarse con otros azoles como el ketoconazol. Por lo tanto se recomienda que durante el embarazo no se empiece profilaxis con azoles para las candidiasis vaginal, orofaríngea o esofágica y se debe interrumpir si la mujer seropositiva las recibe y se queda embarazada.

Tratamiento

Para el tratamiento se utilizan los mismos fármacos. En la candidiasis oral, la nistatina o el miconazol tópicos (enjuagues y gel) 3-4 veces al día; en los casos más severos y en la afectación del esófago se emplean derivados imidazólicos por vía oral (ketoconazol, fluconazol o itraconazol) durante una o dos semanas.

Se están llevando a cabo ensayos clínicos en EEUU como el ACTG 295 (anfotericina B, suspensión oral) y el IP#001.0009 (asociación de GM-CSF y fluconazol).

Entre los efectos secundarios de estos fármacos, la nistatina pueden tener importancia las náuseas y vómitos, diarrea y dolor de estómago; itraconazol trastornos digestivos, deplección de potasio y cefaleas; ketoconazol, alteraciones hepáticas y malfunciones endocrinas; anfotericina B intravenosa puede ocasionar fiebre, escalofríos, cefalea, diarrea, daño renal y mielosupresión.

Su empleo conjunto con algunos antirretrovirales, especialmente de indinavir y ritonavir con ketoconazol, puede exigir un ajuste de la dosis (reducir dosis de indinavir a 600 mg o la de ketoconazol si se toma con ritonavir); no se recomienda el empleo conjunto de ketoconazol y nevirapina (y se desconoce la interacción con otros NNRTI); la toxicidad hepática de los azoles puede solaparse con la de los antirretrovirales.

 

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".

© VIH y  SIDA, 1.996 - 1.999