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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Infecciones bacterianas en el SIDA

Revisión, mayo 1999 

Generalidades 

Cualquier microorganismo puede ocasionar una infección en un sujeto con su estado inmunitario en condiciones de normalidad; estas infecciones pueden ser más importantes en un paciente que, como los enfermos con SIDA, tienen un déficit de su inmunidad. Además en ellos las bacterias que sólo rara vez son patógenas para el huésped inmunocompetente, y que incluso forman parte de la flora humana habitual, pueden ser causa importante de morbi-mortalidad.

En otro lugar hemos tratado una de las más transcendentes infecciones bacterianas del enfermo con SIDA, la tuberculosis. Otras infecciones por bacterias que revisten especial importancia son las micobacteriosis, las neumonías bacterianas por gérmenes capsulados, la salmonelosis, la enteritis por campylobacteriáceas y las infecciones por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Rhodococcus equi.

Micobacteriosis (MAC)

Diferentes especies de Mycobacterias ocasionan enfermedad en los humanos.

En los pacientes con SIDA el grupo de Mycobacterium avium-intracellulare (MAI o MAC) puede ser causa de infección diseminada en pacientes con CD4 por debajo de los 50/mm3. En España durante 1998 (hasta el 30 de septiembre) las micobacteriosis distintas a MAC supusieron el 1% de las enfermedades indicadoras de SIDA en los 4208 nuevos casos declarados; un 1,3% eran infecciones por MAC.

Los bacilos del grupo MAC son microorganismos ubicuos, presentes en fuentes ambientes tales como suelo, agua o alimentos.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad diseminada por MAC incluyen pérdida de peso, fiebre y escalofríos, sudoración nocturna, adenopatías, dolor abdominal y abatimiento. La afectación intestinal parece sugerir su entrada por vía oral aunque también es posible su inhalación; cualquier órgano puede estar afectado, en especial hígado y médula ósea.

Dado que es posible encontrar el microorganismo en alimentos y agua, su presencia en heces no es indicativa de enfermedad diseminada por MAC; tampoco su presencia en el tracto respiratorio indica una enfermedad diseminada; para su diagnóstico es necesario su aislamiento en sangre o mediante biopsia de ganglios o de la médula ósea. Aún así, el descubrimiento de MAC en el tracto respiratorio o gastrointestinal puede indicar el futuro desarrollo de una infección diseminada (no existen datos que permitan demostrar la eficacia de la profilaxis frente a MAC en pacientes que presenten MAC en estos órganos pero den negativo en hemocultivo, por lo que no se recomienda llevar a cabo análisis rutinarios de detección del microorganismo en especímenes gastrointestinales o respiratorios).

Dada su ubicuidad, no se aconsejan medidas especiales de profilaxis de exposición.

La profilaxis primaria de la infección diseminada debe iniciarse cuando el recuento de células CD4 en adultos es menor de 50/mm3. La claritromicina o la azitromicina son los agentes profilácticos preferidos. La combinación de claritromicina y rifabutina para quimioprofilaxis no es más eficaz que la claritromicina sola y se asocia con una proporción más alta de efectos secundarios por lo que esta combinación no debe usarse. La combinación de azitromicina con rifabutina es más eficaz que la azitromicina sola; sin embargo, dado que tiene más efectos adversos, es más cara y no parece aumentar la supervivencia, no se aconseja un empleo rutinario de este régimen. Además de su actividad preventiva para la enfermedad por MAC, la claritromicina o la azitromicina pueden conferir protección contra infecciones bacterianas respiratorias. En caso de intolerancia a claritromicina o azitromicina, la rifabutina es un agente profiláctico alternativo para la infección por MAC.

A la hora de elegir los agentes profilácticos deberán tenerse en cuenta cuestiones como tolerancia a los fármacos, coste, e interacciones con otras drogas: en este sentido, se deberá prestar especial atención a las interacciones con los inhibidores de la proteasa (IP) y con los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI); así, la rifabutina no debe administrarse con algunos IP o NNRTI. Del mismo modo, aunque es posible que los IP incrementen los niveles de claritromicina, no existen datos suficientes para recomendar ajustes de dosis específicos de los IP o de la claritromicina en caso de administración concomitante. Antes de iniciar la profilaxis, debe descartarse una infección diseminada por MAC mediante examen clínico (puede exigir la obtención de hemocultivos negativos). Asimismo, antes de utilizar la rifabutina como agente profiláctico se deberá excluir también la existencia de tuberculosis, dado que el tratamiento con rifabutina podría resultar en el desarrollo de resistencias a la rifampina en pacientes con tuberculosis activa.

Interrupción de la profilaxis primaria
Los resultados de un estudio clínico sugieren una reducida tasa de infección diseminada por MAC entre los pacientes que responden a la terapia antirretroviral logrando incrementos en el recuento de células CD4 desde <50 células/mm3 hasta >100 células/mm3. Aunque aún deben definirse los criterios óptimos para la interrupción de la profilaxis frente a MAC, parece razonable considerarla en aquellos pacientes que registren un incremento sostenido del recuento de células CD4 por encima de 100 células/mm3 (por ejemplo, durante más de 3-6 meses) y la supresión sostenida de la carga viral en plasma.

En lo que respecta a la reintroducción de la profilaxis, no hay datos suficientes para poder elaborar unas recomendaciones específicas; mientras tanto, parece razonable utilizar los criterios para el inicio de la profilaxis primaria descritos más arriba.

El tratamiento de elección es claritromicina (500 mg/2 veces día) combinada con etambutol (15 mg/kg/día) con o sin rifabutina (300 mg/día). Un régimen alternativo sustituye la claritromicina por azitromicina (500-600 mg/día), conservando el etambutol o la rifabutina. Alternativamente puede añadirse al macrólido amikacina intravenosa (10-15 mg/kg/día) o ciprofloxacina (500-700 mg/ 2 veces día). Dosis de claritromicina de 1000 mg dos veces al día en lugar de 500 mg 2 veces al día se asocian a tasas de supervivencia más reducidas en las infecciones diseminadas por MAC, por lo que la dosis mayor no deberá usarse.
El tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 semanas.
No se aconseja el uso de clofazimina, sola o asociada al macrólido, por estar asociado a peores resultados clínicos en el tratamiento de la enfermedad por MAC, ni tampoco la utilización de isoniacida o piracinamida.

La profilaxis secundaria posiblemente se debe mantener de por vida y consiste en el mantenimiento de al menos dos de los fármacos que se han citado en el tratamiento a las mismas dosis: los pacientes que ya han sido tratados por enfermedad diseminada de MAC deberán continuar recibiendo de por vida dosis terapéuticas completas de agentes antimicobacterianos (terapia crónica de mantenimiento). A menos que exista una sólida evidencia clínica o de laboratorio de resistencia a los macrólidos, se recomienda la utilización de un macrólido (claritromicina o, alternativamente, azitromicina) en combinación con etambutol con o sin rifabutina.
A pesar de que, en pacientes que reciben tratamiento crónico de mantenimiento y con un recuento de células CD4 superior a 100 células/mm3 tras 6-12 meses de tratamiento antirretroviral, probablemente el riesgo de recurrencia sea bajo, no se ha evaluado a un número suficiente de pacientes como para poder elaborar recomendaciones específicas sobre interrupción de la terapia de mantenimiento en estos casos.

MAC en niños
Los niños seropositivos menores de 13 años de edad con inmunosupresión avanzada pueden también desarrollar infecciones diseminadas por MAC, y debe ofrecérseles tratamiento profiláctico según los siguientes parámetros: los niños con más de 6 años de edad, cuando el recuento de células CD4 sea <50 células/mm3; los niños de 2 a 6 años, cuando sea <75 células/mm3; los niños de 1-2 años, cuando sea <500 células/mm3; y los niños menores de 12 meses de edad, cuando la cifra sea <750 células/mm3. La claritromicina y la azitromicina son los agentes profilácticos preferidos, existiendo formulaciones en suspensión oral de ambos fármacos. No se ha determinado la seguridad de interrumpir la profilaxis frenta a MAC en los niños cuyo recuento CD4 haya aumentado en respuesta al tratamiento antirretroviral.

MAC en el embarazo
La quimioprofilaxis para la enfermedad por MAC debe administrarse también a las mujeres embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. Sin embargo, ante la peligrosidad potencial de administrar fármacos durante el primer trimestre del embarazo, puede considerarse no realizar el tratamiento en este período. De todos los agentes disponibles, la azitromicina es preferible al resto: las experiencias con rifabutina son limitadas, y la claritromicina es teratogénica en animales por lo que debe administrarse con precaución durante el embarazo. En la profilaxis secundaria (terapia crónica de mantenimiento), los fármacos preferidos son azitromicina + etambutol.

NB: En EEUU la infección por MAC es una causa importante de infección por micobacterias probablemente superior a la tuberculosis; en España la infección diseminada por MAC no reviste, en la actualidad, la magnitud que tiene el problema en otros lugares.

Neumonías bacterianas 

Se entiende por neumonía recurrente aquella que produce en 1 año más de un episodio agudo de un cuadro de neumonía diagnosticada por métodos clinico-radiológicos (diagnóstico de probabilidad) o cultivo de los microorganismos que suelen ser causa del proceso (excluidos tuberculosis y pneumocistis) en un paciente que previamente no tenía síntomas de neumonía y su placa radiológica de tórax era normal

cultivo de Neumococo Los microorganismos que con mayor frecuencia son causa de neumonía bacteriana recurrente en el paciente con SIDA son bacterias capsuladas como el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Haemophilus influenzae.

De enero a septiembre de 1998 las neumonías bacterianas de repetición supusieron el 5,8% del total de las enfermedades declaradas en España como indicativas del SIDA.

Las manifestaciones clínicas suelen ser de presentación más abrupta y grave que la NPC, generalmente en 5-7 días, con fiebre, expectoración abundante y dificultad respiratoria instaurada de un modo rápido. En las bronquitis bacterianas la sintomatología suele consistir en tos crónica, escasa expectoración y discreta dificultad respiratoria e incluso la radiología de tórax puede ser normal.

El tratamiento no difiere del empleado en pacientes con su sistema inmunológico normal. Se debe tener presente que en España un porcentaje mayor del 15% de los neumococos pueden ser resistentes a la penicilina (resistencias alto nivel) y que sobre un 30% de las cepas de H. influenzae producen betalactamasa. En los pacientes con SIDA puede ser más difícil erradicar la infección y son comunes las recidivas después del tratamiento adecuado.

Dado que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son gérmenes comunes no hay ninguna manera eficaz de reducir la exposición a estas bacterias.
Una vez diagnosticada la infección por VIH, como prevención de la enfermedad respiratoria por neumococo los adultos con un recuento de células CD4 mayor de 200/mm3 y en caso de no haber recibido esta vacuna en los 5 años anteriores, deberían ser protegidos con una sola dosis de la vacuna 23valente de polisacáridos del neumococo . La vacuna también puede ser ofrecida a pacientes con CD4 menores de 200, pero en este caso la respuesta de anticuerpos, y por lo tanto la eficacia clínica de la vacuna, pueden estar disminuidas. El consejo de vacunación es tanto más pertinente ante el aumento de infecciones invasivas por estas bacterias con resistencia aumentada a los antimicrobianos; por lo tanto los beneficios son superiores al riesgo de estímulo antigénico VIH que puede producir la vacunación (datos preliminares sugieren que la administración de ciertas vacunas bacterianas puede provocar un aumento temporal de la replicación del VIH y de la carga viral en una minoría de pacientes seropositivos).

Aunque se desconoce la duración de la protección, puede considerarse la revacunación periódica (se recomienda un intervalo de 5 años en personas no infectadas con el VIH). Además, debe considerarse una segunda vacunación cuando la primera inmunización tuvo lugar con un recuento de CD4 <200 células/mm3 y el recuento ha aumentado hasta más de 200 células/mm3 a consecuencia del tratamiento antirretroviral.

Dada al reducida incidencia de infecciones de tipo B por H. influenzae, no se recomienda la vacuna frente a esta bacteria en todos los pacientes seropositivos.

El cotrimoxazol (trimetropim + sulfametoxazol) administrado diariamente reduce la frecuencia de infecciones respiratorias bacterianas; sin embargo no debe prescribirse con el único objetivo de prevenir la infección respiratoria bacteriana porque ello podría favorecer la aparición de organismos resistentes. Su administración es útil cuando se utiliza para prevenir la NPC. Lo mismo puede señalarse para macrólidos, como claritromicina o azitromicina; su uso para prevenir la infección por MAC es adecuado pero no deben emplearse como agentes para prevenir las infecciones respiratorias bacterianas. Estos medicamentos también pueden ser útiles en la prevención de las recurrencias.

El tratamiento de elección consiste en penicilina, cefotaxima o ceftriaxona; como regímenes alternativos figuran los macrólidos, doxiciclina, vancomicina, esparfloxacina, grepafloxacina o trovafloxacina (ver comentarios más adelante: prevención de la recurrencia).

Un recuento absoluto de neutrófilos disminuido debido a la misma infección por VIH o a ciertas terapias farmacológicas se asocia a un riesgo elevado de infecciones bacterianas, incluyendo neumonía. Para reducirlo, puede considerarse la reversión de la neutropenia mediante cesación de fármacos mielosupresivos o la utilización de factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF).

Prevención de la recurrencia: puede considerarse la administración de antibióticos a pacientes seropositivos con recurrencias muy frecuentes de infecciones respiratorias serias de origen bacteriano. Cotrimoxazol, administrado como profilaxis anti-NCP, y claritromicina o azitromicina, administrados como profilaxis anti-MAC, son apropiados para organismos sensibles a estos fármacos: sin embargo, como ya se ha dicho, se deberá ser muy cauto con la utilización de antibióticos solamente como prevención de la recurrencia debido a la posibilidad de desarrollo de microorganismos resistentes y a la toxicidad de los fármacos.

Niños
Los niños de más de 2 años de edad deberán ser inmunizados con la vacuna 23valente de polisacáridos del neumococo. En general, debe ofrecerse la revacunación transcurridos de 3 a 5 años en el caso de los niños de 10 o menos años de edad, y transcurridos 5 años en el caso de los mayores de dicha edad.
Para prevenir infecciones bacterianas serias en niños seropositivos con hipogamaglobulinemia (IgG < 400 mg/dL), deberá utilizarse inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Ésta podrá sustituirse por IGIV de virus sincitial respiratorio (VSR) (750 mg/kg), no por anticuerpos monoclonales de VSR, durante la estación del VSR, con el objetivo de proporcionar una amplia protección anti-infecciones.
Para la prevención de la recurrencia rigen las mismas consideraciones sobre uso de antibióticos y peligro de desarrollo e resistencias que para los adultos. Debe considerarse la administración de IGIV en aquellos niños seropositivos que experimenten infecciones bacterianas serias recurrentes a pesar de ser tratados con cotrimoxazol u otros antimicrobianos.
En niños con infección por el VIH las bacterias capsuladas ocasionan con frecuencia otitis media y sinusitis.

Embarazo
También se recomienda la vacuna neumocóccica durante el embarazo en aquellas pacientes que no hayan sido vacunadas en los últimos 5 años. Se desconoce si el incremento temporal de la carga viral asociado a la vacuna y observado en personas no embarazadas puede aumentar el riesgo de transmisión perinatal del VIH; por ello, cuando sea posible la vacunación podría ser retrasada hasta que se haya iniciado tratamiento antiretroviral para la prevención de la transmisión perinatal del VIH.

Enterocolitis bacterianas 

Las infecciones de los intestinos delgado y grueso puede ocasionar síntomas asociados con la infección por el VIH. Numerosos agentes infecciosos pueden ocasionar diarrea, cólicos abdominales y dolor. Antes de la epidemia del SIDA se observó que las infecciones gastrointestinales eran más prevalentes en hombres homosexuales.

Por lo general las infecciones del intestino delgado producen distensión del abdomen, náuseas, cólicos abdominales y diarrea profusa, pudiéndose asociar con pérdida significativa de peso. Las infecciones del intestino grueso y proctitis ocasionan con más frecuencia cólicos y dolor en fosas ilíacas, tenesmo y deposiciones escasas en volumen pero frecuentes. Muchas veces ambos tramos intestinales están afectados.

Las causas bacterianas más frecuentes de enterocolitis en pacientes con infección por el VIH son diferentes especies de Salmonella 'no typhi' (S. enteritidis y S. typhimurium en nuestro medio) y Campylobacter; en pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo se puede observar la colitis asociada a la toxina de Clostridium difficile.

La susceptibilidad antibacteriana de estos microorganismos no suele diferir demasiado de la observada en pacientes sin infección por el VIH. Por lo general el tratamiento antibiótico adecuado controlará la diarrea y la bacteriemia pero es frecuente que no logre fácilmente erradicar las bacterias. Pueden ser necesarios regímenes supresores por varios meses con quinolonas, cotrimoxazol, eritromicina o ampicilina (dependiendo de la bacteria causante).

La infección por Salmonella se tratará preferentemente con ciprofloxacina 500 mg 2 veces/día durante 2-4 semanas: la erradicación de la Salmonella se ha demostrado sólo con este fármaco. Alternativamente, puede utilizarse ampicilina / amoxicilina, macrólidos, o cefalosporinas de 3ª generación. Cabe señalar que el AZT es activo contra la mayoría de cepas de Salmonella, por lo que puede constituir una buena profilaxis; recientemente un grupo español ha publicado una revisión de 55 pacientes seropositivos con bacteriemia por Salmonella no typhi en la que encuentran que el AZT es eficaz en la prevención de la recaída de este proceso. (Journal of Infectious Diseases 1999;179:1553–6)

Niños
Los niños expuestos al VIH de menos de 3 meses de edad y todos los niños seropositivos con inmunosupresión severa deberán ser tratados con terapia para la gastroenteritis por Salmonella para impedir su difusión extraintestinal. La elección de posibles antibióticos incluye cotrimoxazol, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona, o cloramfenicol: las fluoroquinolonas deberán utilizarse con precaución sólo cuando no hayan otras alternativas.

Por otro lado, los niños seropositivos con septicemia por Salmonella deberán tomar profilaxis para la recurrencia con cotrimoxazol (también puede usarse ampicilina o cloramfenicol en caso de que el microorganismo sea sensible a éstos): las fluoroquinolonas deberán utilizarse con precaución y sólo cuando no exista alternativa. Por otro lado, cabe señalar que no se recomienda el uso pediátrico de los fármacos antiperistálticos.

Embarazo
Dado que tanto el embarazo como la infección por VIH aumentan el riesgo de listeriosis, las mujeres seropositivas embarazadas deberán seguir las recomendaciones relativas a esta enfermedad (ver profilaxis de las infecciones gastrointestinales).

Por otro lado, la expansión extraintestinal de la Salmonella durante el embarazo puede llevar a la infección de la placenta y del fluido amniótico, resultando en pérdida del feto: por ello, las mujeres embarazadas con gastroenteritis por Salmonella deben recibir tratamiento con ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona, o cotrimoxazol (las fluoroquinolonas deben evitarse durante el embarazo).

Las recomendaciones sobre la profilaxis de las infecciones gastrointestinales se recogen en otras páginas.
Más información en Manifestaciones clínicas: Gastroenterocolitis

 

Las recomendaciones sobre profilaxis se han actualizado siguiendo los criterios publicados en Mayo de 1.999 por el borrador de los MMWR Recommendations and Reports CDC "1999 Pautas del USPHS/IDSA para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Personas Infectadas por el Virus de la Immunodeficiencia Humana".

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