VIH y SIDA

Revisión, junio 1.999 

[ Introducción ] [ ¿ Quién causa la tuberculosis ? ] [ Historia natural ] [ La prueba de la tuberculina ]
[ Manifestaciones clínicas ] [ Quimioprofilaxis ] [ Aproximación al tratamiento ]

El problema de la tuberculosis: ¿ Qué es la tuberculosis ? 

La tuberculosis (TB, TBC) es una enfermedad infecciosa ocasionada por una bacteria. Se da en todo el mundo y en la actualidad se puede prevenir y curar.

Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias hicieron posible una progresiva disminución de la TB, y de las muertes que ocasionaba, en la mayoría de los países desarrollados.

¿ Otra vez está en auge ? 

En los últimos años la TB ha vuelto a ser una enfermedad 'de moda' y en la actualidad lo está más por diversos factores, entre los que destaca la infección por el VIH.

¿ Por qué es importante en los VIH + ? 

• En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria.
  
• En las personas infectadas por el VIH la TB presenta características clínicas atípicas con predominio de sus formas extrapulmonares.
  
• En las personas infectadas por el VIH existe un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento lo que favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

El problema en España 

Desde el inicio de 1994 el diagnóstico de TB pulmonar en un paciente seropositivo constituye 'caso de SIDA' a efectos de vigilancia epidemiológica.

Durante 1988-93 la TB extrapulmonar fue la enfermedad indicativa de SIDA que con más frecuencia se declaró, alrededor de un 30% de los casos. Cerca de un 45% de los casos de SIDA, declarados en los dos últimos años, presentaban alguna forma de TB como enfermedad indicativa de SIDA.

En los casos de SIDA diagnosticados en España durante 1995 las enfermedades indicativas de SIDA que se han notificado con más frecuencia comprenden por orden absoluto: 20,4 % de TB extrapulmonar o diseminada, 20,1 % de TB pulmonar y 19,5 % de neumonía por Pneumocystis carinii. Otras enfermedades por mycobacterias suponen otro 2,2 %.

En la actualidad estar infectado por el VIH constituye el más importante factor de riesgo para sufrir una TB.

¿ Quién causa la tuberculosis ?. ¿ Qué son las mycobacterias ? 

La familia de las mycobacterias (Mycobacteriaceae) agrupa un conjunto de bacilos cuya característica más sobresaliente es la de presentar, cuando se las tiñe, ácido-alcohol resistencia debido a la presencia de lípidos en su pared celular. Las siglas BAAR significan bacilos ácido alcohol resistentes.
Se trata de gérmenes muy extendidos en la naturaleza; algunos de ellos son saprófitos del suelo, agua, etc. mientras que otros son capaces de producir lesiones cronificantes, con granulomas, en humanos (TB, lepra) u otros animales.

Mycobacterium tuberculosis 

En la actualidad la TB está causada por Mycobacterium tuberculosis (MT) que es un bacilo aerobio, inmóvil, que no forma esporas; su temperatura óptima de crecimiento es a 37 grados, pero es resistente al frío y a la desecación. Mycobacterium bovis es el otro agente que ocasionaba casos de TB (TB bovina) por ingestión de leche contaminada.

El hombre es su único reservorio; pero se pueden infectar otros primates y mamíferos como los perros y gatos domésticos.

El bacilo de la tuberculosis fue descubierto en 1882 por R. Koch (de ahí su nombre de bacilo de Koch) a partir de lesiones tuberculosas humanas; dos años después fue cultivado por él mismo.

Como se colorean con dificultad con técnicas de coloración habituales, su visualización al microscopio se realiza usando coloraciones especiales como la clásica de Ziehl-Neelsen (bacilos rojos sobre fondo azul) o la de fluorescencia con auramina-rodamina (bacilos con fluorescencia amarillo-verdosa)

El crecimiento del bacilo tuberculoso es lento, si se compara con otras bacterias habituales (tiempo de generación de 15-20 horas frente a menos de 1 hora de otros patógenos), por lo que puede tardar de 3 a 6 semanas en crecer en los medios de cultivo sólidos habituales para esta especie (medio de Loewenstein Jensen), un poco menos en medios líquidos y de 2 a 10 días en medios especiales de sistemas automatizados.

• Las tinciones para mycobacterias se pueden hacer en casi todos los centros públicos, sea cual fuere su nivel. Sin embargo una tinción negativa, o varias seriadas, no descartan una TB.
• El cultivo para mycobacterias sólo se suele hacer en los hospitales públicos, pero tampoco en todos. La identificación de las especies aisladas y las pruebas de sensibilidad (antibiograma) sólo se hacen en unos cuantos centros que alcanzan los niveles de seguridad necesarios para manipular estas bacterias.
• Desde que se entrega la muestra para su análisis microbiológico hasta que obtiene un resultado pasan por lo general 24-48 horas en el caso de la tinción y al menos 15 días si el cultivo es positivo. Lo más habitual es que el cultivo tarde entre 30-40 días por lo que no obtendrá antes un resultado,
• Se han desarrollado metodologías que permitirán, en un futuro más o menos cercano, llegar al diagnóstico rápido de la TB pero en la actualidad son, por lo general, poco sensibles y poco específicas.
• Aunque el etiológico (aislamiento del MT) es el definitivo, el diagnóstico de la TB se tiene que apoyar en datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos de modo que sea posible la instauración rápida de un tratamiento adecuado.

Historia natural de la tuberculosis

¿ Cómo se transmite la TB ? 

La TB es una enfermedad infecto-contagiosa que en la actualidad se transmite, básicamente por vía respiratoria, de persona a persona, a través de pequeñas gotitas infecciosas procedentes de enfermos con TB pulmonar activa y que se forman de las secreciones respiratorias cuando se tose, se estornuda o se habla.

Riesgo de transmisión 

El riesgo de transmisión de la TB depende de la capacidad infectiva del paciente que elimina los bacilos al ambiente (cantidad de bacilos) y del tiempo que dura la exposición a los bacilos en el ambiente que los contiene .

Por lo tanto debe inducirse que es fundamental epidemiológicamente la identificación rápida del paciente bacilífero (diagnóstico) y la rápida instauración de un tratamiento adecuado.

¿ Qué ocurre luego de la exposición ? 

Las defensas inespecíficas del tracto respiratorio impiden que los bacilos tuberculosos se asienten en los alvéolos pulmonares en la mayoría de las personas expuestas a un enfermo con TB pulmonar activa (aproximadamente, en dos tercios de los expuestos el bacilo no se asentará).

El resto (15-30%) adquirirá la infección. Sin embargo, la respuesta no va a ser igual en todos estos sujetos: Un pequeño porcentaje (alrededor del 5%) empezará a desarrollar una TB activa en el primer año postexposición. En los restantes infectados se establecerá una infección latente asintomática que sólo podrá evidenciarse por una reacción positiva a la tuberculina; y de éstos, sólo otro 5% sufrirá una reactivación posterior tras algunos años, asociada por lo general con la edad avanzada o la inmunosupresión.

Los casos de TB en la infancia no suelen presentar cavitaciones pulmonares y por lo general se pueden considerar como no infecciosos, al igual que las TB extrapulmonares y aquellas TB que tienen infiltrados pulmonares no cavitarios.

En el animal de experimentación, cuando se deja evolucionar la enfermedad, la muerte sobreviene entre 6 semanas y un año con presencia de lesiones generalizadas por todo su organismo.

Riesgo de TB en pacientes infectados por el VIH 

Diferentes estudios han demostrado que el riesgo de sufrir TB en más alto en pacientes infectados por el VIH que en la población general.

Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)

Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la población general. En ésta tras la exposición a un caso índice (el que infecta a los demás) sólo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposición.

Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)

Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los infectados por el VIH.

Pacientes VIH+ y PPD+: La incidencia de TB activa es muy superior a la esperada en pacientes VIH- y PPD+. En este hecho se fundamenta la recomendación de quimioprofilaxis con INH a todos los pacientes VIH+ con PPD mayor o igual a 5 mm y que no sufran TB activa.

Pacientes VIH+ y PPD- anérgicos: También presentan una elevada incidencia de TB que se supone que, en su mayoría, se debe a la reactivación de una infección latente y, en menor medida, a nuevas infecciones.

Pacientes VIH+ y PPD+ no anérgicos: En este grupo se piensa que la mayoría de las TB se deben a nuevas infecciones.

La prueba de la tuberculina: ¿ Qué es la tuberculina ? 

Buscando una sustancia para poder tratar la TB Koch obtuvo, por filtración de cultivos de MT, un líquido que denominó tuberculina. Por lo tanto la tuberculina es un extracto del bacilo tuberculoso del que se observó que, una vez inoculada, producía una reacción de hipersensibilidad que podía ser utilizada con fines diagnósticos ya que era capaz de diferenciar los organismos infectados de los que no lo estaban.

La tuberculina de Koch era un producto muy impuro ya que contenía restos de los medios de cultivo; Seibert obtuvo, hacia 1930, un producto más puro que se denominó derivado proteico purificado o PPD. La PPD es en su forma original un polvo blanco, soluble en agua, que contiene polisacáridos y ácidos nucleicos y un peso molecular entre 10.000 y 12.000. La UT (unidad tuberculínica) se define en peso, en miligramos de nitrógeno proteico: 1 UT = 0,00002 mg.

Diferentes estudios han permitido demostrar que la reacción que ocasiona es específica (se debe a una infección por MT) siempre que se utilicen dosis bajas, del orden de 5 UT de PPD (0,0001 mg/0,1 ml) o 2 UT de PPD TR-23 (lote estandarizado por la OMS). Estos datos se aceptan para España pero pueden ser no válidos para otros países.

El test tuberculínico 

Existen diferentes procedimientos para realizar el test de la tuberculina; sin embargo la prueba normalizada por la OMS en 1964 y admitida para su uso general es la intradermorreacción de Mantoux. Básicamente consiste en la inyección intradérmica de la PPD en la cara anterior del antebrazo y la realización de una lectura de la reacción que puede ocasionar, a las 48-72 horas de la inyección, consistente en medir la zona de induración que se ha producido (no la zona de eritema o enrojecida.

Valor diagnóstico en el paciente VIH + 

En la población general una pápula mayor de 5 mm se considera diagnóstica de infección tuberculosa (no es lo mismo que TB activa). La excepción la constituyen los sujetos vacunados con BCG, en los 10 años anteriores a la prueba, en los que se considera positiva la induración mayor o igual a 14 mm.
En los pacientes con infección por el VIH, independientemente de sí están o no vacunados con BCG, toda induración igual o mayor de 5 mm se considera positiva.

Resultados falsos negativos
Pacientes con TB pueden tener una reacción de Mantoux falsamente negativa en situaciones en las que existe cierto grado de inmunosupresión, especialmente en pacientes infectados por el VIH en los que cuanto mayor es su inmunosupresión mayor es la probabilidad de encontrar respuesta negativa a las pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada (anergia cutánea)

PPD negativo en el paciente VIH + 

Una prueba PPD negativa en un paciente infectado por el VIH puede significar dos cosas diferentes:

• Que no tiene infección tuberculosa.
• Que tiene anergia cutánea por su inmunodepresión.

Por lo tanto se debe saber con certeza si existe o no anergia cutánea: Si el paciente si es capaz de reacción en otras pruebas cutáneas no es anérgico y por lo tanto una PPD negativa presupone que no se sufre TB. Si por el contrario el paciente no responde a otras pruebas de sensibilidad cutánea retardada se considera anérgico y por lo tanto con un PPD negativo no se puede excluir una TB.

En los pacientes con infección por VIH entre el 10 y el 35% son PPD positivos; el resto son PPD negativos, repartidos en proporciones similares entre anérgicos y no anérgicos.

Manifestaciones clínicas de la tuberculosis

Características generales 

La TB tiende a presentarse pronto en el curso de la evolución de la infección por el VIH.
Las manifestaciones clínicas son variables con relación al grado de inmunosupresión:

En estadios precoces puede presentar un patrón clínico y radiológico que no es diferente del que presentan los pacientes no infectados por el VIH.
En pacientes con enfermedad avanzada y profunda alteración inmune existe una mayor tendencia a las formas pulmonares difusas y a la diseminación extrapulmonar (50-75%).
En general los síntomas son poco o nada específicos por lo que es fundamental para su diagnóstico tener un alto índice de sospecha.

En general el diagnóstico de TB se debe tener en cuenta en los pacientes VIH positivos que:

• Presentan fiebre y síntomas respiratorios de más de una semana de evolución.
• Presentan fiebre y adenopatías periféricas.
• Presentan fiebre y síndrome meníngeo.
• Presentan fiebre de origen desconocido.

Sintomatología 

La TB pulmonar a su inicio no suele causar ningún síntoma y su descubrimiento puede deberse al azar en un examen radiológico rutinario.

Cuando la población bacilar ha aumentado empiezan a aparecer síntomas constitucionales inespecíficos como pueden ser perdida de apetito (anorexia), fatiga, ligera pérdida de peso, sensación de escalofríos, fiebre remitente por la tarde que al descender produce sudoración. Estos síntomas se suelen tolerar bien e incluso pueden pasar desapercibidos.

Suele existir tos, más o menos intensa, y expectoración; ésta suele ser mucopurulenta y cuando contiene sangre (hemoptisis) suele indicar una enfermedad avanzada.

Si la infección origina inflamación de la pleura parietal existirá dolor torácico.

Cuando existe diseminación y afectación de otros órganos aparecen síntomas y signos relacionados con las zonas que se han afectado.

Consiste en la administración de una droga o fármaco antituberculoso (INH o isoniazida) a una persona para:

• Prevenir una infección por TB cuando no se está infectado (quimioprofilaxis primaria).

  Se indica en menores de 15 años que conviven con un enfermo de TB activa bacilífera y cuya prueba de PPD sea negativa.
  Se mantiene durante dos meses tras los que se vuelve a repetir la PPD y si es negativa se suspende (en caso de PPD positiva se debe descartar una TB y seguir con la quimioprofilaxis)

• Evitar que desarrolle la enfermedad cuando está infectada (quimioprofilaxis secundaria).

  Se indica en el resto de la población; la prevención con INH en individuos con infección tuberculosa latente reduce la incidencia de la enfermedad entre un 50-80% y su efecto puede persistir, probablemente, de por vida. Se mantiene a lo largo de 6 meses.
  

Quimioprofilaxis en pacientes con infección por el VIH 

La mayoría de los expertos no aconsejan que se indique quimioprofilaxis a todos los pacientes con infección por el VIH por diferentes motivos; entre éstos destacan:

• La TB es una enfermedad con tratamiento, que se puede curar.
• La INH puede ocasionar hepatotoxicidad.
• Puede favorecer la aparición de cepas de MT resistentes.
• Suele tener bajas tasas reales de cumplimentación.

En contraposición, la no realización de quimioprofilaxis universal en todos los pacientes infectados por el VIH presupone que deberían existir una indicaciones claras y precisas de a quién procurársela; sin embargo no es así y es frecuente encontrarse con problemas derivados de la disponibilidad de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad y de su interpretación.

Profilaxis de la TB en personas seropositivas
Investigaciones preliminares presentadas en la V CRIO (Gordin et al. abstract #LB5]) han revelado que un tratamiento profiláctico de 2 meses de duración es una alternativa efectiva al régimen de 12 meses indicado para personas seropositivas.
El estudio de 1.600 pacientes coinfectados con el VIH y Mycobacterium tuberculosis se ha llevado a cabo en los Estados Unidos, México, Haití y Brasil. Los pacientes recibieron o bien 300 mg/ día de isoniacida durante 12 meses, o bien 600 mg/ día de rifampina y 30 mg/kg/dia de pirazinamida durante dos meses.
El estudio demostró que la profilaxis corta de 2 meses de duración es segura y tan efectiva como el régimen largo para prevenir el desarrollo de tuberculosis activa, y que era más probable que los pacientes completaran el tratamiento corto que el largo.
El régimen de 2 meses es más fácil de administrar y más barato. Es probable que sea el régimen recomendado en los Estados Unidos, donde los tratamientos profilácticos no se han utilizado extensivamente por razones económicas.
Fuente: Journal of the American Medical Association (03/18/98) Vol. 279, No. 11, P. 818; Stephenson, Joan
AIDS Treatment News

Indicaciones de quimioprofilaxis en la infección por el VIH 

Se aceptan como indicaciones precisas de quimioprofilaxis antituberculosa en pacientes con infección por el VIH las siguientes:

• Pacientes con PPD + (mayor o igual a 5 mm) descartada la enfermedad tuberculosa.
• Pacientes con PPD - anérgicos. Deberían evaluarse los datos epidemiológicos y clínicos cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutánea.
• Pacientes con PPD - que tienen contactos íntimos con pacientes bacilíferos.
• Pacientes con PPD - previa que ha sufrido un viraje a la positividad.

Los requisitos previos al inicio de la quimioprofilaxis se centran en:

• Descartar una TB activa.
• Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofilaxis correcta.
• Valorar el riesgo de hepatoxicidad.
• Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos.

El fármaco cuya eficacia está más valorado en la quimioprofilaxis antituberculosa es la isoniazida (INH) que debe administrarse por espacio de 12 meses.

¿ Qué tener en cuenta con la INH ? 

En primer lugar se debe cumplimentar con todo rigor la toma de la medicación.
Se deben tener presentes sus efectos secundarios: El principal de ellos es la toxicidad hepática por lo que se deben realizar controles mensuales o bimensuales de la bioquímica hepática (GOT/GPT); la hepatotoxicidad se considera leve cuando la elevación de GOT/GPT es asintomática y grave en caso contrario: es más frecuente en mayores de 35 años, hepatópatas y alcohólicos. Otros efectos secundarios poco frecuentes son la hipersensibilidad, anemia y alteraciones neurológicas.

Debe tenerse en cuenta que

• La toxicidad hepática no es dosis dependiente y desaparece al retirar la INH. Si se mantiene puede ser mortal.
• El aumento mayor de 5 veces de las cifras básales de GOT/GPT obliga a suspender la quimioprofilaxis.
• Se debe añadir vitamina B6 al tratamiento (algunos preparados la llevan incorporada)
• Aumenta el efecto de otras drogas como el diazepam, haloperidol, hidantoína, disulfiram y carbamazepina.
• Disminuye el efecto del ketoconazol.
• El alcohol y los barbitúricos potencian su absorción y pueden aumentar su hepatotoxicidad.
• Las sales de aluminio disminuyen su absorción.
• En la insuficiencia renal debe reajustarse su dosis.
• En el embarazo sólo se utilizará si existe una indicación absoluta y la infección por el VIH lo es.
• Si el caso fuente es resistente a la INH se deben valorar otras posibles pautas de quimioprofilaxis como rifampicina (RFM) o etambutol (EMB). Si el caso fuente es multirresistente a las drogas antituberculosas pueden ensayarse otras pautas.

Véase también la página de prevención de la tuberculosis en la infección VIH

Aproximación al tratamiento de la tuberculosis
Reseña histórica 

Antes del descubrimiento de los principales agentes tuberculostáticos el tratamiento de la TB consistía en curas de reposo en sitios saludables (sanatorios) y en medidas médico-quirúrgicas tendentes a ocluir las cavernas pulmonares.

En 1946 se inicia la edad moderna en el tratamiento de la TB con la introducción de la estreptomicina y en 1952 se dispuso de la isoniazida con lo que la TB pasó a ser una enfermedad curable en la mayoría de los casos.

Fundamento del tratamiento 

En la TB los bacilos no constituyen un grupo homogéneo, difieren en su velocidad de crecimiento y en su comportamiento frente a diferentes fármacos. Estos hechos condicionan el tratamiento de la TB.

A partir de una célula (1 bacilo) se origina una colonia en la que unos bacilos estarán multiplicándose rápidamente, otros estarán creciendo de un modo intermedio, otros crecerán lentamente y algunos otros estarán en un estado inerte, sin metabolismo activo. Al alcanzar cierto número de bacilos se empiezan a producir mutaciones naturales y espontáneas. Esta mutación natural da lugar a la aparición de resistencias, que son cromosómicas y por ello irreversibles, que están en relación con el número de bacilos existentes y el fármaco considerado y que ocasiona que no todos los elementos de la colonia tengan el mismo comportamiento frente a diferentes antibacilares.

A modo de ejemplo supongamos que tratamos una TB con 100 millones de bacilos con un fármaco que requiere que existan al menos 1 millón de bacilos para que se produzca su resistencia natural. Si sólo empleamos este fármaco primero morirían la mayoría de bacilos pero como su número, 100 millones, es mayor de los que se necesitan para que aparezca la resistencia, ésta se producirá, el fármaco dejará de matar bacilos y los resistentes acabarán siendo los dominantes. La posibilidad de que se produzca una mutación natural de doble resistencia (a dos fármacos) es factible pero serían necesarias poblaciones bacilares enormes; este hecho imposibilita la aparición de mutantes triple resistentes ya que no cogerían en el cuerpo humano.

Por lo tanto un tratamiento que pretenda ser efectivo debería poder eliminar la remota posibilidad de que surja una mutación de doble resistencia y por lo tanto requeriría de al menos la combinación de 3 fármacos; se supone que ellos matarían a la mayoría de los bacilos y al reducir su número sólo se podría ocasionar la monoresistencia que se puede solucionar usando la combinación de dos fármacos.

Dado que la velocidad de crecimiento permite la existencia de bacilos que crecen lentos, para eliminarlos es necesario prolongar suficientemente el tratamiento para terminar con todos los bacilos.

¿ Qué se concluye ?

La TB no puede tratarse con monoterapia: El tratamiento combinado de varios fármacos es necesario para evitar la aparición de resistencias por mutaciones naturales.

El tratamiento debe prolongarse en el tiempo para terminar con toda la población bacilar.

Fármacos que se emplean en el tratamiento de la TB

De primera línea

• Isoniazida (INH)
• Rifampicina (RFM)
• Pirazinamida (PZA)
• Etambutol (EMB)
• Estreptomicina (S)

De segunda línea

• Kanamicina, Capreomicina y Amikacina
• Acido P-Aminosalícilico (PAS)
• Etionamida
• Cicloserina
• Quinolonas

¿ Cómo se trata ? 

Existen un gran número de pautas de tratamiento derivadas de las diferentes combinaciones que se pueden realizar con las diferentes drogas bacilares.

Un esquema general que se suele seguir es el empleo de un preparado con varios principios activos (asociación medicamentosa) con el fin de favorecer el cumplimiento de la prescripción, de evitar monoterapias y de favorecer una dosificación correcta.

Por lo general se suele emplear una pauta de tratamiento de 6 meses: En los dos primeros se utilizan INH, RFM y PZA y en los cuatro siguientes INH y RFM. Se aconseja que en los pacientes con infección por VIH la asociación de INH+RFM se prolongue hasta cumplir 9 meses totales de tratamiento o por lo menos hasta 6 meses después de negativizados los cultivos.

Cuando no se pueden emplear INH ni RFM la asociación que se elija debe mantenerse entre 18-24 meses. Si no es posible el empleo de PZA puede emplearse en los dos primeros meses EMB.

• Los problemas de resistencias detectados en los EEUU no parecen existir en el momento actual en España por lo que los tratamientos iniciales con 4 fármacos no están indicados.

Las resistencias 

La resistencia puede ser primaria, que es la que se presenta en la MT aislada en un paciente que nunca había recibido tratamiento antituberculoso antes, o secundaria que es la que se debe a un tratamiento incorrecto y que a su vez ocasiona resistencias primarias cuando se infectan nuevos individuos por estas cepas.

Los principales errores que ocasionan las resistencias secundarias se suelen deber a:

• La falta de cumplimiento del tratamiento.
• La quimioprofilaxis con INH sin descartar antes un TB activa.
• La utilización de esquemas de tratamientos incorrectos: pocos fármacos, poco tiempo, etc.

Es fundamental el cumplimiento correcto del tratamiento para evitar que aparezcan resistencias por lo que en algunos casos, en los que se piense que puede existir un bajo nivel de cumplimentación, se pueden emplear pautas intermitentes de tratamiento administradas dos o tres veces a la semana que pueden ser supervisadas por personal sanitario, por ejemplo acudiendo al centro de salud.

Evolución 

Una vez tratada la TB puede haber evolucionado a la curación o al fallo del tratamiento.

El fallo del tratamiento da lugar a diferentes categorías:

Abandono: Se aplica cuando el tratamiento se ha suspendido durante más de un mes.

1. Si la baciloscopia o cultivo son positivos se debe reiniciar de nuevo el tratamiento.
2. Si la baciloscopia y el cultivo son negativos se puede completar el tratamiento por el tiempo que falta.

Recidiva: Se aplica cuando el tratamiento se ha cumplido correctamente y se ha considerado el paciente curado pero aparecen al menos dos cultivos positivos.

1. Se puede repetir el tratamiento que se usó inicialmente.
2. Se debería comprobar la sensibilidad para valorar un cambio de tratamiento.

Fracaso: Se aplica cuando el paciente ha cumplido el tratamiento pero los cultivos se mantienen positivos o se vuelven a positivizar tras algunos cultivos negativos.

1. Se acompaña de resistencia bacteriana por lo que no se debe añadir nuevos fármacos.
2. Se debe retirar toda la medicación antituberculosa y remitir al paciente a un centro especializado.

Casos especiales 

Embarazo y lactancia:
Se puede emplear las pautas descritas. Sólo la estreptomicina tiene efectos perjudiciales para el feto. Pasan en pequeña cantidad a la leche materna y no está contraindicada la lactancia ya que no tienen toxicidad en el recién nacido.

Niños:
Las dosis deben ajustarse al peso. En menores de 5 años no se recomienda el EMB.

Otros casos que pueden ocasionar situaciones especiales son el empleo de tuberculostáticos en las hepatopatias y en la insuficencia renal. En los pacientes infectados por el VIH es frecuente la alergia especialmente a la RFM.

Ver inhibidores de la proteasa y rifamicinas