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            PALUDISMO

El paludismo o malaria es una enfermedad muy extendida en el trópico. Es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Está causada por un protozoo (Plasmodium) que es transmitido al hombre a través de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Existen cuatro especies de Plasmodium que causan la enfermedad en el hombre (P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum). Las tres primeras producen un paludismo relativamente benigno, pero la cuarta produce un paludismo grave que amenaza la vida del enfermo. Además, con el paso del tiempo, Plasmodium falciparum ha desarrollado resistencia a algunos de los medicamentos utilizados por el ser humano para combatirlo.
  Los mosquitos no viven por encima de los 2.500 m de altitud; por lo tanto en la alta montaña no existe riesgo de transmisión del paludismo.
No obstante, los montañeros que se dirigen a cordilleras tropicales están expuestos a contraer la enfermedad durante su viaje por las tierras bajas de los países endémicos, especialmente en las zonas rurales.
Existe paludismo en América desde Méjico al Norte de Argentina, toda Africa Tropical, Oriente Medio, el subcontinente Indio, China, la Península Indochina, toda Insulindia y Melanesia.
La manifestación clínica típica del paludismo es el acceso palúdico: cada dos o tres días el paciente presenta escalofríos seguidos de fiebre alta; horas después presenta sudoración abundante y desaparece la fiebre. Este patrón de fiebre cada dos o tres días es muy característico y se da en el paludismo benigno; pero cuando se trata de paludismo por Plasmodium falciparum  los   accesos palúdicos pueden presentarse de forma irregular y acompañarse de otras manifestaciones clínicas que inducen confusiones en el diagnóstico. En ocasiones el paludismo se confunde con gripe, artritis, gastroenteritis u otras enfermedades. El diagnóstico clínico es difícil, pero el montañero que visita cordilleras tropicales debe tener presente el axioma que dice:
EN EL TRÓPICO TODA FIEBRE ES MALARIA MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
El diagnóstico de paludismo se confirma obteniendo dos gotas de sangre del pulpejo de un dedo, tiñéndolas con un colorante y mirándolas al microscopio.
La prevención del paludismo se realiza a dos niveles: a) Protección mecánica, evitando la picadura del mosquito y b) Quimioprofilaxis.

Protección mecánica
Evitar la picadura del mosquito sigue siendo el método más eficaz para no enfermar. Los medicamentos que se usan para la quimioprofilaxis son cada día menos eficaces, por la aparición de resistencias.
Las precauciones que vamos a exponer requieren una gran dosis de autodisciplina. Son las siguientes:
Evitar estar a la intemperie desde media hora antes del anochecer hasta el amanecer (pues es durante la noche cuando pica la hembra del mosquito Anopheles), y si esto no es posible, usar prendas de manga larga y pantalones largos, de tejido suficientemente grueso y colores claros. Los colores oscuros atraen a los mosquitos, así como la esencia de perfume y la loción para después del afeitado.
Impregnar las áreas expuestas de la piel y los tejidos de vestir finos con un repelente para los mosquitos, evitando el contacto con los ojos y la boca. El principio activo del repelente más recomendado es DEET (N,N dietil metato- luamida). En nuestro país se vende con el nombre comercial Aután. En el medio anglosajón, Off. El sudor, el ejercicio y los baños favorecen su desaparición. Por ello hay que aplicarlo cada dos o tres horas.   Pasar la noche en habitaciones bien cerradas y dormir bajo mosquiteros sin agujeros, bien sujetas al colchón. Usar en las habitaciones insecticidas con piretrina (Raid), con frecuencia, pues su acción desaparece pronto al entrar en contacto con el medio ambiente. Cubrir con anterioridad los alimentos y los utensilios para comer. Hacer todas estas operaciones con la habitación bien cerrada y dejar que el insecticida se deposite antes de volver a ella.

Quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis es el uso de medicamentos para evitar una enfermedad, mientras que quimioterapia es el uso de medicamentos para curar una enfermedad ya establecida.
Habitualmente los montañeros proceden de países donde no hay paludismo (en España no existe desde 1961), por lo que no están inmunizados frente a esta enfermedad. Además de evitar las picaduras de los mosquitos, los montañeros que se dirigen a zonas donde el paludismo es endémico deben tomar medicamentos para reducir el riesgo de enfermar. Establecer cuál es la quimioprofilaxis más adecuada es una tarea muy compleja. Se precisa conocer si en la región a visitar hay o no paludismo, qué tipo de paludismo, y cuáles son las recomendaciones de la OMS y otros organismos sanitarios para la prevención del mismo en el momento del viaje. Corresponde a un experto en medicina tropical asesorar al respecto. Por lo general, hay que tomar medicación preventiva desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después del regreso. Los medicamentos que se usan para la quimioprofilaxis del paludismo son la cloroquina,   la asociación cloroquina-proguanil, la doxiciclina, la mefloquina y la asociación dapsona-pirimetamina. Tanto la OMS como los servicios de Sanidad Exterior recomiendan tomar mefloquina para viajar a zonas de alto riesgo tales como la cuenca Orinoco-amazónica, Africa Tropical, Indochina y Melanesia. Este medicamento es muy eficaz para prevenir el paludismo, pero no lo recomendamos a los montañeros porque puede causar trastornos psiquiátricos, alteraciones del equilibrio y otros efectos indeseables. No obstante, dado que los efectos indeseables suelen aparecer con las primeras dosis, otra posibilidad es probar una o dos dosis varias semanas antes de la expedición y utilizarlo en el caso de que no hayan aparecido tales efectos.

Tratamiento presuntivo

     Es conveniente que los montañeros que se adentran en zonas remotas de países con riesto de paludismo dispongan de medicamentos para el tratamiento del mismo. Dichos medicamentos deben ser utilizados si aparece fiebre o cualquier otro síntoma o signo sospechoso de malaria y el hospital más próximo está a más de un día de camino; a esto se le llama tratamiento presuntivo. Si el hospital está a menos de un día de viaje es mejor no tomar nada y acudir a allí cuanto antes para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento presuntivo de la malaria ha de ser determinado por el médico antes de la expedición. En las zonas donde no hay P. falciparum resistente basta con tomar cloroquina, pero en las zonas donde hay P. falciparum resistente a la cloroquina son necesarios otros medicamientos.
Habitualmente se usa halofantrina, mefloquina o la asociación sulfadoxina-pirimetamina. Es prudente que los montañeros lleven consigo esta medicación y no confíen en encontrarlos en las farmacias locales, especialmente si la situación urgente se produce en zonas remotas donde no las hay.   Después de tomar tratamiento presuntivo hay que reanudar la quimioprofilaxis y continuarla hasta cuatro semanas después del regreso.

Dosificación de los medicamentos citados (para adultos):
Para la quimioprofilaxis:
Cloroquina: 500 mg de difosfato de cloroquina (dos comprimidos de Resochín®) a la semana, desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después del regreso. La cloroquina se vende en las farmacias españolas.
Cloroquina-proguanil: 500mg de difosfato de cloroquina (Resochín®) a la semana, desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después y 200 mg de proguanil (Paludrine®) al día desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después. El proguanil no está comercializado en España, pero puede hallarse en las farmacias de muchos países tropicales. También puede encontrarse proguanil en los servicios de Sanidad Exterior.
Doxiciclina: 100 mg de doxiciclina (un comprimido de Vibracina®) oral al día, desde dos días antes del viaje hasta cuatro semanas después. La doxiciclina se vende en las farmacias españolas.
Mefloquina: 250 mg de mefloquina (un comprimido de Lariam®) oral a la semana desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después. La mefloquina no esta comercializada en España, pero puede hallarse en las farmacias de otros países europeos y de muchos países tropicales. También puede encontrarse mefloquina en los serviciosde Sanidad Exterior.
Dapsona-pirimetamina: 100 mg de dapsona y 12.5 mg de pirimetamina (un comprimido de Maloprim®) a la semana, desde una semana antes del viaje hasta cuatro semanas después. Esta combinación tiene cierto riesgo de efectos indeseables garves y es muy poco utilizada por los viajeros españoles, pero puede tener interés en algún caso. El Maloprim® no está comercializado en España, pero puede lograrse la misma combinación tomando un comprimido de Sulfona® y medio de Daraprim® a la semana. En el Sudeste asiático y en Melanesia existe P. vivax resistente a la asociación dapsona-pirimetamina, por lo que en estas zonas se recomienda tomar además cloroquina a la dosis habitual.

Para el tratamiento presuntivo:
Cloroquina: 1.000 mg de difosfato de cloroquina (cuatro comprimidos de Resochín®) + 500 mg seis horas después + 500 mg el segundo déa + 500 mg el tercer día. Así pues, diez comprimidos en total. ¡Sólo en zonas donde no exista P. falciparum resistente!
Halofantrina: Tres dosis de 500 mg (dos comprimidos de Halfan®) a intervalos de 6 horas y otras tres dosis de 500 mg una semana después. Así pues, 12 comprimidos en total. La halofantrina se vende en las farmacias españolas.
Mefloquina: Una sola dosis de 1.500 mg (seis comprimidos de Lariam®). Algunas personas vomitan después detomar los seis comprimidos juntos. Por eso parece preferible tomarlos espaciados por intervalos de una hora.
Sulfadoxina-pirimetamina:  Una sola dosis de 1.500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina (tres comprimidos de Fansidar®). Aunque esta combinación medicamentosa no se recomienda para la quimioprofilaxis del paludismo por el riesgo de reacciones indeseables graves, está justificado su uso para el tratamiento presuntivo del paludismo, ya que, si esta enfermeded no se trata, el peligro es mucho mayor. La asociación sulfadoxina- pirimetadina no está comercializada en España, pero puede hallarse en las farmacias de algunos países europeos y de muchos países tropicales.
Para el tratamiento presuntivo del paludismo pueden administrarse conjuntamente la mefloquina y la sufadoxina- pirimetamina (seis comprimidos de Lariam® y tres de Fansidar®), pero no la mefloquina y la halofantrina, porque potencian sus efectos indeseables sobre el funcionamiento del corazón.

 

 

Recomendaciones para la prevención y tratamiento presuntivo del paludismo en cada cordillera
Las siguientes recomendaciones prácticas son aplicables a montañeros adultos sanos y deben ser complemen- tadas con la consulta a un médico experto en medicina tropical antes de la expedición.

Andes.  No es necesaria la quimioprofilaxis para las expediciones a los Andes, ya que no existe malaria ni en las grandes ciudades (Bogotá, Quito, Lima, La Paz) ni en las zonas montañosas. Sin embargo, Colombia es un caso muy particular porque existe riesgo de paludismo por P. falciparum resistente a varios medicamentos, durante todo el año, por debajo de los 800 metros sobre el nivel del mar. Debe considerarse la quimioprofilaxis con la asociación cloroquina-proguanil o con mefloquina sólo si el viaje incluye zonas por debajo de esta altitud. En el caso de que no se use mefloquina para la profilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con halofantrina, mefloquina o con la asociación de mefloquina y sulfatdoxina-pirimetamina. Si se usa mefloquina para la profilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina-pirimetamina. En Ecuador, Perú y Bolivia, este peligro existe casi únicamente en las tierras bajas trubutarias del Amazonas y en algunas zonas costeras del Ecuador.

África del Norte. No se necesita quimioprofilaxis para el Atlas, el Hoggar ni otras montañas saharianas (Tasili n'Ajjer, Adrar des lforas, Aïr) y tampoco para el Tibesti si se viaja a este macizo desde Libia. Las expediciones que vayan al Tibesti desde el Chad están expuestas al paludismo por P. falciparum resistente a varios medicamentos y deben aplicar las mismas medidas que se recomiendan para toda África Tropical. Estas medidas se recomiendan también para visitar los montes Hombori Dountza en Malí y el Djebel al Marra en Sudán.

Macizo Etiópico. No existe malaria en Addis Abeba ni en el Macizo Abisínico por encima de los 2.000 metros sobre el nivel del mar. No es necesaria ninguna medida para la profilaxis del paludismo. Si el viaje incluye la estancia en zonas por debajo de la mencionada altitud, deben aplicarse las medidas preventivas que se recomiendan para toda Africa Tropical.

África Tropical. El riesgo de contraer malaria por P. falciparum es mucho mayor en África Tropical que en América o Asia. En todos los países de África Tropical existe P. falciparum resistente a la cloroquina, y en muchos es también resistente a la asociación sulfadoxina pirimetamina. Esta resistencia es más frecuente en África Oriental (Kenia, Tanzania, Uganda, Ruanda).
Las expediciones al Kilimanjaro, Monte Kenya, Ruwenzori, volcanes Virunga y cualquier otra montaña de África Tropical deben tomar medidas para evitar las picaduras de mosquitos (muy importante), tomar quimioprofilaxis y llevar medicamentos para el tratamiento presuntivo si aparece fiebre o cualquier síntoma sospechoso de paludismo y el hospital más próximo está a más de un día de camino. Anque el medicamento más eficaz para la quimioprofilaxis es la mefloquina, no solemos recomendarlo a los alpinistas por el riesgo ya mencionado de efectos indeseables. En su lugar preferimos la asociación cloroquina-proguanil. Otras posibilidades son la doxiciclina y la asociación dapsona pirimetamina.
Si no se toma mefloquina para la quimioprofilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con halofantrina, mefloquina o la asociación de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. En el caso de hacer quimioprofilaxis con mefloquina puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina pirimetamina.

Hindu-Kush. El riesgo de paludismo por P. falciparum es bajo en el lado afghano. En el lado pakistaní el riesgo es mayor, pero no suele haber resistencia a la cloroquina. Para la quimioprofilaxis del paludismo en el Hindu-Kush puede ser suficiente con tomar cloroquina.

Himalayas. El paludismo no existe en las tierras altas del Himalaya, pero las expediciones deben considerar la quimioprofilaxis si el viaje incluye zonas palúdicas. A continuación se describen las características de cada país por separado.
Pakistán: La malaria es frecuente, pero no hay mucho P. falciparum resistente a cloroquina salvo en algunos distritos del Punjab. Las expediciones al Karakorum y al Himalaya Occidental pueden tomar cloroquina para la quimioprofilaxis.
India: No hay paludismo en los estados de Jammu y Cachemira, Himachal Pradesh y Sikkim. Las expediciones que viajen a estos estados himaláyicos desde otros estados de la India deben tomar quimioprofilaxis con la asociación cloroquina proguanil, y llevar fármacos para el tratamiento presuntivo (sulfadoxina pirimetamina, mefloquina o halofantrina). Esta recomendación no se aplica en el caso de que el contacto con otros estados de la India se limite a un transbordo en el aeropuerto de Delhi o a una visita a esta ciudad durante el día.
Nepal: Sólo existe malaria en la mitad meridional del país (distritos del Terai), pero no la hay en Kathmandú ni en la mitad septentrional. Las expediciones que vuelen directamente a Kathmandú y vayan a las montañas no necesitan quimioprofilaxis, pero las que lleguen desde la India o viajen por la mitad meridional del país deben tomar las mismas medidas preventivas que se recomiendan para la India. Esta recomendación no se aplica en el caso de que el contacto con la India se limite a un transbordo en el aeropuerto de Delhi o a una visita a esta ciudad durante el día.
Bután: Sólo hay paludismo en cinco distritos de la mitad meridional del país. Las expediciones que viajen directamente a Punaka sin pasar por países donde haya malaria y se dirijan a las montañas no necesitan quimioprofilaxis. En las zonas endémicas hay P. falciparum resistente a la cloroquina. En estas zonas deben seguirse las mismas recomendaciones que para la India.
Sinkiang y Tíbet: No existe malaria en las altas mesetas del Sinkiang ni del Tíbet. Hay paludismo en muchas provincias de China, pero está causado sobre todo por P. vivax. Las expediciones que vuelen al Sinkiang o al Tíbet desde las grandes ciudades chinas no necesitan tomar quimioprofilaxis. Los viajeros que viajen por tierra podrían tomar cloroquina, especialmente si pernoctan en zonas rurales. En el Sur de China existe malaria resistente a cloroquina (véase el siguiente párrafo).

Montañas de la Península Indochina y de Indonesia.
En toda Indochina, a excepción de las zonas urbanas, existe riesgo de paludismo por P. falciparum resistente a la cloroquina y a la asociación sulfadoxina-pirimetamina. Últimamente también está siendo un problema la resistencia a la mefloquina. Este riesgo también existe en zonas de Malasia e Indonesia. Se puede usar la mefloquina para la quimioprofilaxis, pero preferimos la doxiciclina sola o la asociación cloroquina-proguanil, por este orden. Probablemente debe de ser difícil encontrar proguanil en Indochina. Otra posibilidad es la asociación cloroquina dapsona pirimetamina.
Si la mefloquina no se utiliza para la profilaxis, el tratamiento presuntivo se puede hacer con halofantrina o con la asociación de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. No es conveniente confiar en la mefloquina sola, ya que puede haber resistencia a este fármaco. En un hospital, probablemente la mejor opción para tratar la malaria grave por P. falciparum sería la asociación de quinina y tetraciclina. Otra opción válida sería, por ejemplo, la combinación de mefloquina a dosis altas con algún derivado del qinghaosu como el arteméter o el artesunato. Los derivados del qinghaosu son medicamentos chinos que todavía no están aprobados en los países desarrollados pero que se encuentran en las farmacias de muchos países de África y asia. No hay inconveniente en utilizar estos medicamentos para el tratamiento presuntivo fuera del hospital, especialmente si la decisión la toma un médico de expedición, pero la información sobre dosis y duración del tratamiento debe obtenerse preferiblemente de un experto en medicina tropical.
Hay paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina en el extremo sudoriental del Tíbet (en la zona que limita con el estado indio de Arunachal Pradesh) y en tres provincias del Sur de China: Yunnan, Guanxi y Guangdong. La primera, que es muy montañosa, limita con Birmania, Laos y Vietnam. Aunque el riesgo no parece ser tan alto como en los países de Indochina, puede ser conveniente seguir las mismas recomendaciones.

Nueva Guinea.
Existe alto riesgo de malaria por P. falciparum resistente a la cloroquina y a la asociación sulfadoxina-pirimetamina en toda la isla (por consiguiente, en Irian-Jaya y en Papúa Nueva Guinea). Además, desde hace unos años existe P. vivax resistente a la cloroquina. Los montañeros y los espeleólogos que visitan Nueva Guinea (u otras islas de la Melanesia como el archipiélago de las Salomón o el de las Vanuatu) deben evitar las picaduras de mosquito y tomar quimioprofilaxis. Las posibilidades son: mefloquina,   doxiciclina, la asociación cloroquina proguanil  (quizá haya dificultades para obtener proguanil) y la asociación cloroquina dapsona pirimetamina.
En el caso de que la mefloquina no se utilice para la quimioprofilaxis, el tratamiento presuntivo se puede hacer con halofantrina, mefloquina o la asociación de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. Si se utiliza la mefloquina para la quimioprofilaxis, puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina pirimetamina. Tampoco habría inconveniente en utilizar la asociación de quinina y tetraciclina para el tratamiento presuntivo fuera del hospital, pero la información sobre dosis y duración del tratamiento debe obtenerse preferiblemente de un experto en medicina tropical.

Este texto pertenece al libro:

          MEDICINA
      PARA  MONTAÑEROS
  J. Botella A. Espacio L. Aguilella
   El autor da por buenos estos datos y tratamientos en enero de 2006
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