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Sr. Director del Banco/Caja:

Le ruego que, hasta nuevo aviso atienda los recibos que presentará la ASOCIACIÓN ASTRAPACE con cargo a mi cuenta/libreta.

Titular de la Cuenta:

Dirección de la Agencia:

Población: C.P.: Provincia:

Nro. de Cuenta (20 dígitos)

Periodicidad: Fecha: Importe:Ptas.

Firma del Titular