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VIH y SIDA

VIH y SIDA

. Alteraciones dermatológicas en la infección VIH/SIDA

Generalidades 

La piel es un órgano que recubre todo el cuerpo. Se divide fundamentalmente en dos partes: la epidermis y la dermis; la epidermis contiene varias capas la más superficial de las cuales se conoce como estrato córneo y la más profunda, que la une a la dermis, se conoce como estrato germinativo. En la piel existen vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y terminaciones nerviosas.
Las uñas, los pelos, las glándulas sudoríparas y sebáceas se consideran como integrantes suyos.

Las nombres que hacen referencia a las lesiones de la piel suelen entremezclar conceptos clínicos con histológicos; sus principales tipos, necesarios para comprender la naturaleza de los procesos que se describirán más abajo, pueden resumirse en los siguientes:

  • Mácula: se debe entender como 'mancha'. Es una alteración de la piel, plana y circunscrita. Puede ser permanente o transitoria, de tamaño variable desde la cabeza de un alfiler a varios centímetros. Según su color reciben diferentes denominaciones: Eritema cuando son de color rojizo, efélide cuando son de color pardo, petequias o equimosis cuando toman los colores de los diferentes pigmentos sanguíneos (por ejemplo las moraduras) o vitíligo cuando son blancas. Pueden tener diferentes formas: lineales, poligonales, circulares, e incluso ser polimorfas.
  • Pápula: Es una alteración de la piel, elevada y circunscrita. Su superficie puede ser plana, cónica, circular y hasta umbilicada. Su tamaño varía entre una cabeza de alfiler y algo menos de 1 centímetro. Su color es variable: rojo, amarillento, blanco, violáceo... Su base puede ser redonda o más o menos poligonal.
    Tanto las máculas como las pápulas pueden estar recubiertas de escamas y pueden producir picor, sensación urente, dolor o anestesia o ser completamente asintomáticas.
  • Nódulos: Son pápulas agrandadas, mayores de 0,5 centímetros que suelen asentarse profundamente, en la parte inferior de la dermis y grasa subcutánea.
  • Vesícula: Es una elevación epidérmica circunscrita que se presenta sola o agrupada y contiene suero, plasma o sangre. Su superficie puede ser plana, globoide o umbilicada.
  • Pústula: Es una vesícula que contiene sobre todo pus.
  • Ampolla: Es similar a una vesícula pero de mayor tamaño.
  • Escama: Es la capa superficial de piel suelta mal cornificada que se desprende como polvillo harinoso, blanco o amarillo sucio, o como copos perlados.
  • Costra: Es una formación queratinosa seca, constituida por la exudación de suero, sangre o pus en una epidermis alterada por una erosión o una ulceración.
  • Excoriación: Es una erosión y ulceración superficial de la piel de origen mecánico, usualmente por rascado.
  • Fisura: Es una solución de continuidad lineal de la piel, usualmente costrosa y dolorosa que se da de preferencia en las uniones de la piel con las mucosas (donde la piel es más elástica: boca, ano, dedos, etc.)
  • Úlcera: Es una solución de continuidad de la piel, más profunda que la erosión, que llega hasta la dermis. Sus bordes pueden ser irregulares, en sacabocados, deprimidos o evertidos. Su fondo puede ser vidrioso, granular, purulento, hemorrágico; su contorno puede ser circular, serpinginoso, ovoide o irregular.
  • Liquenificación: Es un engrosamiento de la piel con exageración de los relieves normales.
  • Hiperqueratosis: Es un engrosamiento de la capa córnea de la epidermis. Es un concepto histológico.

La piel no es un órgano afectado especialmente por el VIH; sin embargo en el curso evolutivo de la infección VIH/SIDA numerosos procesos dan manifestaciones que la involucran de modo que su alteración es frecuente en los pacientes VIH +. La mayoría de las alteraciones cutáneomucosas que aparecen, dermatosis, son reflejo de las enfermedades oportunistas que surgen como consecuencia de la profunda alteración inmunológica que ocasiona el VIH. Otras son consecuencia de los medicamentos que se emplean en la profilaxis o tratamiento de estas enfermedades oportunistas o de la propia infección VIH.

Alteraciones dermatológicas en las infecciones

El estado de inmunosupresión progresiva que aparece en los pacientes seropositivos conduce con el tiempo a la presentación de muy diferentes enfermedades infecciosas que tiene como responsables a un importante número de microorganismos.

Infecciones bacterianas

Las principales manifestaciones mucocutáneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH + son foliculitis y angiomatosis bacilar. En estados avanzados de inmunosupresión diferentes gérmenes gramnegativos pueden estar asociados a lesiones de la piel.

En la foliculitis aparecen pápulas y pústulas difusas en cualquier localización, alrededor de los folículos pilosos, similar a los granos. Suelen ser más frecuentes en el tronco, ingles y cara. Las lesiones pueden ocasionar un intenso picor. Suelen estar asociadas a estafilococos. Por lo general responden bien al tratamiento local a base de jabones antisépticos o antibacterianos, pero en casos rebeldes puede ser necesario tratar con antibióticos por vía general.

Staphylococcus aureus es la bacteria que causa más frecuentemente infecciones bacterianas de la piel probablemente porque un alto porcentaje de los pacientes seropositivos son portadores nasales del microorganismo. Además de la foliculitis, que es la manifestación más frecuente, pueden ocasionar impetigo bulloso, hidradenitis supurativa, abscesos, celulitis y piomiositis. Las últimas suelen ocasionar enfermedad generalizada con fiebre y escalofríos que requieren tratamiento antibiótico sistémico y medidas adicionales de tipo quirúrgico (drenaje de los abscesos, desbridamiento, etc.)

La angiomatosis bacilar es rara en pacientes que no son seropositivos. Se trata de una infección bacteriana subaguda o crónica que se suele producir en pacientes con menos de 50 CD4/mm3. Aunque se considera primariamente una afectación cutánea con frecuencia hay compromiso general manifestado por fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y anemia. Aparecen pápulas vasculares o nódulos subcutáneos firmes que pueden ser similares a los presentados en el sarcoma de Kaposi. De color purpúreo a rojo no se aclaran al presionar sobre ellos. Las lesiones se pueden presentar en cualquier localización aunque son raras en boca, pies y manos. Suele existir fiebre y puede existir afectación hepática (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y alteración de las pruebas hepáticas), de médula ósea, bazo, pulmón y ganglionar. Se han implicado como agentes etiológicos Bartonella henselae y Bartonella quintana. Dado que estas bacterias son de difícil cultivo el diagnóstico puede ser serológico o por biopsia. Bartonella henselae se ha asociado también a la enfermedad por arañazo de gato; de este modo la exposición a estos animales y sus arañazos se consideran un factor de riesgo para esta enfermedad. Aunque se han descrito casos de remisión espontánea, los antibióticos son necesarios para su tratamiento durante 3 o 4 semanas y al menos durante 4 meses si existe afectación visceral. Por lo general se obtienen buenos resultados con doxiciclina y eritromicina.

En fases de severa inmunosupresión se han descrito casos de ulceraciones crónicas colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; en la sepsis por este microorganismo se han descrito, entre otros, la presencia de nódulos subcutáneos, celulitis y lesiones que remedan el ectima gangrenoso.

Otras infecciones bacterianas como la sífilis, primaria y secundaria, pueden ocasionar lesiones que no difieren de las presentadas en pacientes seronegativos pero algunas veces el diagnóstico no resulta fácil y se debe recurrir a la biopsia de la lesión. Se ha informado la presencia de queratodermia palmoplantar en una sífilis secundaria con patrón inmunológico atípico. La afectación de la piel en las micobacteriosis es infrecuente; pueden aparecer úlceras tórpidas, manchas hemorrágicas, fístulas de ganglios linfáticos (escrofula), abscesos, etc. especialmente dentro de las formas diseminadas. Algunas micobacterias (M. haemophilum) ocasionan abscesos subcutáneos y ulceraciones junto a artritis y tenosinovitis. En algunos estudios el 30% de los casos de enfermedad sistémica por MAI tenían afectación cutánea.

Infecciones víricas

Las principales manifestaciones cutáneas en el curso de las infecciones por virus se producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple, varicela-zoster, poxvirus y papilomavirus.

Al propio VIH se le atribuye la presentación del llamado exantema agudo de la primoinfección en el que aparece una erupción maculopapular de color sonrosado sobre todo en tronco y extremidades (incluido las palmas de las manos y las plantas de los pies). Por lo general se autolimita y desaparece en pocas semanas. En algunos casos se pueden presentar ulceraciones de boca y esófago que producen dolor retroesternal y disfagia.

Las formas crónicas de más de 1 mes de evolución en la infección por el herpes simple se considera diagnóstica de SIDA. La manifestación cutánea por excelencia del herpes simple es la aparición de vesículas en forma de racimos sobre una zona eritematosa, que evoluciona a ulceración, a veces profunda, y formación de costras y que se produce sobre todo en zonas perianal, alrededor de la boca, genital o dedos; las lesiones orales y genitales pueden ser muy dolorosas. Por lo general, cuando el sujeto seropositivo no tiene muy deteriorado su sistema inmune el curso del herpes oral o genital es similar al que presentan los individuos seronegativos, pero conforme el grado de deterioro del sistema inmunitario se acentúa las lesiones son más progresivas, recidivantes y requieren tratamiento . La mayoría de las infecciones por herpes se deben a una reactivación del virus. En algunos casos las lesiones se solucionan en pocos días sin tratamiento. El aciclovir en crema local o por vía oral puede ser efectivo en los casos menos graves; cuando la afectación es extensa se puede precisar tratamiento intravenoso. La profilaxis secundaria en sujetos con fuerte tendencia a la recidiva no está perfectamente establecida; la existencia de cepas resistentes a aciclovir y el peligro potencial de aumento de las resistencias con la profilaxis son las razones por las que algunos autores no la aconsejan.

El virus de la varicela-zóster causa dos entidades clínicas diferentes. La varicela es la infección primaria y es el resultado de la exposición de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupción exantemática generalizada de carácter benigno. La recurrencia de la infección ocasiona el herpes zóster que se presenta con un carácter más localizado. El herpes zóster ocasiona típicamente lesiones vesiculares o ampollas muy dolorosas que terminan por formar una costra y que siguen el trayecto de un dermatomo, generalmente de un solo lado del tronco, aunque se pueden afectar varios o existir diseminación; es posible la presentación de un herpes zóster crónico en el que las lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas y se observa en pacientes con SIDA infectados por un cepa resistente al aciclovir. Algunas formas topográficas como el herpes zóster oftálmico puede requerir el control de especialistas; se afecta la frente, la zona de implantación del pelo, los párpados y el dorso de la nariz y pueden aparecer queratitis, iridociclitis y parálisis oculomotoras.

El Cytomegalovirus puede ocasionar ulceraciones persistentes en la zona perianal y en ocasiones lesiones purpúricas en las extremidades; sin embargo la afectación cutánea es infrecuente y suele indicar mal pronóstico.

En el molluscum contagiosum aparecen pápulas hemisféricas, umbilicadas en el centro que se localizan fundamentalmente en cara (párpados), cuello, zona genital y nalgas. Las lesiones se suelen extender fácilmente con el rascado o con el afeitado por lo que muchas veces existe una afectación difusa especialmente cuando el recuento de CD4 es inferior a 200. Puede aparecer en el 10-20% de los pacientes que tienen SIDA.

El papilomavirus humano ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratósicas que se suelen localizar en cara, dorso de las manos y dedos. Los condilomas acuminados son lesiones múltiples de aspecto vegetante localizadas sobre todo en zonas genital y perianal. Se pueden asociar con displasia y carcinoma de cuello de útero y anorectal.

Infecciones por hongos y levaduras

Las infecciones de las mucosas por especies de Candida incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

El muguet es la forma más común de infección por levaduras en los pacientes VIH+. Aparecen placas blanquecinas, a modo de leche cuajada, sobre la lengua y otras partes de la boca y que pueden desprenderse con raspado dejando un lecho sangrante. Puede ser asintomático pero es usual la deglución dolorosa, la alteración del sabor de los alimentos y, como consecuencia, la inapetencia y malnutrición. Se puede acompañar de queilitis angular (presencia de fisuras, eritema y maceración en los ángulos de la boca).

El intertrigo pueden causarlo tanto levaduras como dermatofitos (tiñas). Se presenta como una erupción roja erosionada en las zonas de pliegues (ingles, axilas, surco inframamario, escroto); puede existir una membrana blanquecina y en las lesiones por Candida suele existir una zona húmeda. Producen picor y algunas veces dolor. Las lesiones se pueden extender como pústulas satélites con aclaramiento de la lesión inicial. Generalmente responden bien a cremas tópicas de imidazoles.

La afectación de las uñas por levaduras suele ocasionar una inflamación de los tejidos que rodean la uña (paroniquia) y algunas veces su presión provoca supuración. La afectación tiende a ser crónica y puede ocasionar onicolisis. A diferencia de ellas la tiña de las uñas no causa paroniquia aguda; las uñas de vuelven opacas y engrosadas y se pueden partir y desmenuzar; por lo general se asocia a la afectación de las plantas del pie o de los tejidos de lo dedos del pie apareciendo maceración crónica, ampollas y engrosamiento de la piel.

Por lo general la infecciones cutáneas por hongos no difieren de las que presenta el sujeto inmunocompetente. En las dermatofitosis aparecen placas eritematosas con un borde más activo y centro escamoso y con frecuencia se afectan los pliegues y las uñas.
Algunas micosis profundas presentan manifestaciones cutáneas. Así en la criptosporidiosis las lesiones de la piel pueden coexistir con las lesiones del sistema nervioso central en el contexto de una forma diseminada; pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en cara y cuello, como pápulas perladas translúcidas similares a las del molluscum, placas violáceas similares a las del sarcoma de Kaposi, úlceras persistentes o nódulos subcutáneos.
La afectación cutánea ocurre en cerca del 10% de los casos de histoplasmosis diseminada. Las lesiones son máculas eritematosas, pápulas o úlceras, muchas veces simulan una celulitis. El análisis histológico puede demostrar la presencia de granulomas con el hongo.
La esporotricosis diseminada es rara; pueden existir úlceras cutáneas múltiples y nódulos hipodérmicos.
La aspergilosis cutánea primaria se asocia generalmente a una lesión superficial local, como la entrada de un catéter, y neutropenia. Las lesiones pueden ser induraciones eritematosas, úlceras hemorrágicas o similares a las del molluscum. La secundaria se debe a la diseminación hematógena de una infección subyacente.

Otras

Se han informado algunos casos excepcionales de afectación cutánea por P. carinii con lesiones polipoideas del conducto auditivo externo, sin necesidad de que exista neumonía concomitante, y que responden bien al cotrimoxazol. En la toxoplasmosis se han descrito pápulas eritematosas, nódulos subcutáneos y ulceraciones verrucosas sobre todo como manifestación local de la afectación del sistema nervioso central.

La sarna o escabiosis está ocasionada por un artópodo, el Sarcoptes scabiei, cuya hembra excava un nido en la capa córnea de la piel donde es fecundada para luego excavar un surco en el que deposita los huevos. El contagio por contacto directo es más frecuente y posible que el contagio indirecto por fómites como sábanas, vestidos, etc. Su principal signo es el prurito nocturno o vespertino; se produce una erupción papular en cualquier parte del cuerpo, pero fundamentalmente en los espacios interdigitales, cara anterior de las muñecas, axilas, zona genital o plantas de los pies, asociada a lesiones de rascado que, en pacientes con severa inmunodepresión puede ser una puerta de entrada de sobreinfecciones bacterianas. Una variedad en la que se presentan costras extendidas, sobre todo en el cuero cabelludo y bajo las uñas, es la llamada sarna noruega. El diagnóstico se obtiene por rascado de las lesiones y demostración del artrópodo o sus huevos. El lindane en crema o locion se ha empleado como tratamiento inicial aunque se han descrito casos en pacientes con menos de 200 CD4/mm3 que ha ocasionado un empeoramiento de una neuropatia periférica previa. Se ha usado también el permetrin y el crotamiton. En algunos casos rebeldes se han empleado sucesivamente los tres. Al tratarse de un proceso sumamente contagioso se han producido verdaderas epidemias en los hospitales. El tratamiento se debe aplicar a los miembros de la familia y es necesario una profunda limpieza de los fómites y de la casa. Aún después de curados en algunos casos persiste el picor probablemente asociado a una reacción alérgica al artrópodo o a una reinfección.

Alteraciones dermatológicas en las neoplasias

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia de las células endoteliales que afecta a la piel y órganos interiores. Es el cáncer más frecuente en los pacientes con SIDA presentando una mayor incidencia en hombres homosexuales. Epidemiológicamente se ha asociado con el herpes virus humano 8 y un número elevado de contactos sexuales en zonas de alto riesgo

El SK puede afectar cualquier parte de la piel o mucosas. Se trata de máculas, placas o nódulos violáceos, por lo usual poco dolorosos.

Las manchas del sarcoma de Kaposi se encuentran típicamente en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte alta del tórax, aunque pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. También es frecuente la afectación de la mucosa de la boca, sobre todo del paladar. Las formas típicas tienen forma ovalada o lanceolada.
La presencia de edema o ulceración, afectación extensa de mucosa oral y la afectación visceral distinta de la ganglionar son considerados como ensombrecedores del pronóstico.

Otros cánceres cutáneos pueden presentarse en los pacientes VIH+. Los carcinomas de células basales se suelen presentar en pecho o espalda y, en general, se comportan como los que tienen los sujetos seronegativos. Los carcinomas de células escamosas se presentan en sujetos que han estado expuestos al sol y son más comunes en la cabeza y el cuello.
Algunas veces los linfomas no hodgkinianos presentan manifestaciones cutáneas en los pacientes seropositivos; se suelen presentar placas o nódulos eritematosos que pueden tener tendencia a la necrosis.

Otras alteraciones dermatológicas en la infección VIH

Por la entidad y frecuencia que tienen en los pacientes con infección VIH/SIDA se deben destacar otros procesos, fundamentalmente inflamatorios, como la dermatitis seborréica, psoriasis, reacciones por medicamentos (exantemas medicamentosos), fenómenos de fotosensibilidad, foliculitis eosinófila, etc.

La dermatitis seborréica es una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en la infección VIH. Consiste en la presencia de placas eritematosas y descamativas que se presentan, sobre todo, en la cara (surcos nasogenianos, zona interciliar y otras zonas de implatación del pelo), pecho, espalda, ingles y axilas. Cuando afecta al cuero cabelludo es similar a la caspa. Por lo general suele ser asintomática, pero si se extiende a otras zonas puede ocasionar picor. Este proceso es frecuente en la población no seropositiva (se estima que un 5% de los pacientes seronegativos pueden presentarla) y más en los portadores del virus; en algunos estudios se ha estimado una incidencia de hasta el 40% (25-40%) de todos los seropositivos asintomáticos. En algunos casos de dermatitis seborréica se ha encontrado una levadura, el Pitysporiun ovale, aunque se considera que no es el agente etiológico de este proceso inflamatorio crónico. En la mayoría de los pacientes las lesiones responden bien a la aplicación local de corticosteroides aunque en episodios severos pueden no responder; estas formas severas son inusuales en pacientes no seropositivos y se han denominado sebopsoriasis o psoriasis inversa. En las lesiones de la cabeza el empleo de champús a base de derivados de selenio o zinc puede obtener buenos resultados. En otras localizaciones se pueden utilizar cremas o pomadas que contengan esteroides o imidazoles, su aplicación tópica puede obtener buenos resultados aunque al ser un proceso crónico puede ser necesario su aplicación continua y en los casos más severos se pueden administrar imidazoles por vía oral durante algunas semanas.

La psoriasis no presenta características diferenciales entre los seropositivos y los que no lo son. Se considera una dermatosis eritematoescamosa. En el curso de la infección VIH el proceso puede aparecer como una nueva manifestación o como una reactivación de una psoriasis preexistente, por lo general como una forma más severa. Como en la dermatitis seborréica aparecen placas que suelen tener un tono plateado o ser francamente eritematosas y que se suelen extender por axilas, ingles, codos, rodillas, piernas y parte baja de la espalda. Es también una afección crónica, sin una etiología definida, aunque en cerca de la mitad de los casos puede existir un componente genético predisponente. Se trata principalmente de una enfermedad antiestética siendo el picor y las infecciones secundarias al rascado sus principales problemas, aunque la afectación articular puede ser rebelde y se presenta más en seropositivos. Existen localizaciones particulares como el cuero cabelludo, uñas, palmoplantares, pliegues cutáneos y cara. Pueden presentarse formas atípicas como la psoriasis pustulosa en la que se generalizan en la lesión los microabscesos. En los pacientes seronegativos se emplean terapias como el metotrexato que son inmunodepresoras, por lo que no se deben aplicar en los pacientes VIH+. Tampoco el empleo de corticoides en amplias zonas cutáneas está recomendado, aunque se pueden emplear en pequeñas lesiones. El tratamiento externo se suele hacer a base de agentes queratolíticos, alquitrán, antralinas, fototerapia (rayos ultravioleta). En algunos casos el AZT ha mejorado la psoriasis.

La foliculitis eosinofílica consiste en una erupción papulopustulosa con edema que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades y al curar puede dejar una hiperpigmentación residual. Suele producir un intenso picor. No se conoce si obedece a una infección, aunque no se ha encontrado ningún agente etiológico, o a una alteración inmunológica. Suele presentarse en pacientes seropositivos con recuento inferior los 200 CD4/mm3. El tratamiento puede ser difícil; se ha empleado astemizol aunque su uso concomitante con imidazoles o eritromicina puede producir alteraciones del ritmo cardiaco. La fototerapia ultravioleta se ha empleado para reducir la erupción y el prurito. También se han empleado itraconazol, permetrin, citerizima con diferentes resultados.

La dermatitis atópica es más frecuente en niños seropositivos, aunque también la padecen los adultos especialmente si tienen una historia previa de enfermedad atópica. Se trata de una dermatosis fundamentalmente eritematosovesiculosa que evoluciona generalmente a brotes, primero con edema cutáneo y posterior engrosamiento y liquenificación de la piel. El prurito y la sobreinfección son las consecuencias a tener en cuenta. Se pueden tratar con esteroides locales y lubricantes además de antihistamínicos y una hidratación correcta.

En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutáneas a picaduras de insectos. Usualmente se produce una urticaria papular pruriginosa con número y tamaño variable de seropápulas. Suelen responder al tratamiento con antihistamínicos orales y en algunos casos se debe proceder a la protección frente a los insectos (moscas, mosquitos, arañas, etc.).

Los exantemas medicamentosos son frecuentes en los pacientes seropositivos porque tienen aumentado el riesgo de padecer reacciones alérgicas a los medicamentos. En algunos estudios se ha dicho que hasta el 70% de los pacientes que reciben cotrimoxazol como profilaxis de la neumonía por P. carinii presentan reacciones cutáneas. Generalmente consisten en una erupción maculopapular generalizada y simétrica con tendencia a la confluencia y que se localiza preferentemente en pecho, espalda, brazos y piernas aunque también se afecta la cara e incluso las mucosas. Se puede parecer a una quemadura solar. Los antibióticos son el grupo de medicamentos que ocasionan estos fenómenos con más frecuencia. La presencia de alteraciones cutáneas se han descrito como efecto adverso de algunos antirretrovirales. Los inhibidores de la transcriptasa no análogos, como delavirdina, neviparina o efavirenz han presentado la aparición de erupción cutánea (salpullido de cualquier calidad) que según qué estudios clínicos se ha presentado entre el 20 y el 40% de los pacientes. El salpullido es típicamente difuso; puede aparecer una erupción eritematosa, maculopapular; el picor suele estar presente mientras que la urticaria es rara. Para los otros antirretrovirales las erupciones cutáneas son poco usuales. En algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento y las lesiones mejoran con corticoides locales y puede ser necesario desensibilizar a los pacientes.

© VIH y  SIDA, 1.996 - 2.000
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REVISIÓN, Abril 1.998